抗菌药物的临床应用

抗菌药物的临床应用山东大学齐鲁医院呼吸科李玉概念1、抗菌药物——具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的抗生素及化学合成药物。2、抗生素——来源于微生物，并在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的药物。抗菌药物分类及其特点ß-内酰胺类四环素类大环内酯类林可霉素类多肽类抗生素氯霉素类磷霉素类喹诺酮类抗真菌药磺胺类ß-内酰胺类1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素类4、碳青霉烯类5、单环ß-内酰胺类6、ß-内酰胺酶抑制剂ß-内酰胺类(一):青霉素类（1）青霉素G，青霉素V:对敏感的肺炎链球菌疗效最好，耐药20%。（2）耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要金葡菌,但对MRSA无效！甲氧西林（Methicillin）:试验用!苯唑西林（Oxacillin）:试验用!氯唑西林（Cloxacillin）:应用双氯西林（Dicloxacillin）MRSAMethicillinRsistantStaphlococcusAureus•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；•耐药机制：细菌表面青霉素结合蛋白发生改变，不能与β内酰胺类药物结合。•耐药特点：对所有的β内酰胺类药物耐药！•敏感的药物：万古霉素100%利福平50—60%阿米卡星20—30%氟喹诺酮20—30%MRSA---流行病学在社区获得性感染中占5%在院内感染中占第3—4位1、铜绿假单孢2、不动杆菌3、MRSA在所有金葡菌中，MRSA已达50%以上青霉素类（3）广谱青霉素:氨苄西林：易过敏，耐药高，少用。阿莫西林：口服羧苄西林替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林美洛西林哌拉西林阿朴西林青霉素类-----广谱青霉素以革兰氏阴性杆菌为主，对球菌有效，但不及青霉素对革兰氏杆菌有效，以哌拉西林疗效最好除氨苄青霉素之外，多数对铜绿假单孢菌有效须特别注意阿莫西林的过敏反应!青霉素类注意事项•无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。•过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。•全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。•青霉素不用于鞘内注射。•青霉素钾盐不可快速静脉注射。•本类药物在碱性溶液中易失活。ß-内酰胺类(二):头孢菌素类（1）第一代头孢菌素头孢唑林（Cefazolin）：先锋Ⅴ头孢拉定（Cefradine）：先锋Ⅵ抗菌谱:球菌,较青霉素敏感;优于Ⅱ,Ⅲ代头孢菌素.（2）第二代头孢菌素头孢呋新头孢克罗头孢孟多头孢呋肟抗菌谱:球菌+杆菌,头孢菌素类（3）第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢唑肟:对肠杆科细菌、流感杆菌活力强，但对非发酵菌(铜绿假单孢菌、不动杆菌)作用差。头孢曲松：具有长效、广谱特点，半衰期长达8h头孢他定：第三代中抗铜绿假单孢菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种β-内酰胺酶甚为稳定。头孢哌酮：对铜绿假单孢菌活力强，主要经肝胆排泄，对ß-内酰胺类很不稳定，现单独应用很小，主要是与组成复合剂型应用。（4）第四代头孢菌素头孢匹罗头孢吡肟(马斯平)头孢唑兰第四代头孢菌素特点基本特点同头孢他定,抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。对细菌所产生的AMPC酶稳定，对肠杆菌科细菌更敏感;但对超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）不太稳定。半衰期略长，约2小时，可用药Bid。头孢他定---四代头孢菌素---碳青霉烯类口服头孢菌素第一代：头孢拉定(先锋Ⅵ,泛捷复）头孢氨苄(先锋Ⅳ)头孢羟氨苄(先锋Ⅸ)主要针对球菌对少数的肠杆菌科革兰氏阴性杆菌有效治疗急性呼吸道感染可以，但腹泻、尿道感染不宜。口服头孢菌素第二代：头孢克洛（希刻劳）头孢丙烯（施复捷）对一代头孢菌素敏感的革兰氏阴性、阳性球菌；对肠杆菌科细菌的作用优于第一代，不如第三代,但对非发酵菌(不动杆菌及铜绿假单孢菌)无效。口服头孢菌素第三代：头孢地尼（全泽复）头孢妥仑匹酯（美爱克）头孢布烯对球菌作用仍然保持；对革兰氏阴性杆菌作用明显较第一、二代头孢菌素增强；基本特点同头孢曲松，对非发酵菌(不动杆菌及铜绿假单孢菌)无效。注意事项•禁用:头孢菌素类过敏史;青霉素过敏性休克。•慎用：有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。•本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。注意事项氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢唑林+阿米卡星头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。戒酒硫样反应一般在用药与饮酒后15-30分钟发生，表现为面部发热、头痛、头晕，严重者胸痛、心跳加快、血压下降、呼吸困难等.许多抗菌药具有与双硫仑(戒酒硫)相似的作用:头孢哌酮、头孢美唑等;甲硝唑;许多抗菌药可阻止乙醇在体内代谢;“戒酒硫”样反应舒普深+氢化可的松(含酒精)肺心病患者出现喘息加重优普通：饮酒后休克3例头孢菌素------皮试国家未规定用前皮试;青霉素过敏者应做皮试;存在问题:1、标准方法？2、假阳性太高!ß-内酰胺类(三):头霉素类•头孢西丁(美福仙)：厌氧菌及放线菌作用强，•头孢美唑(先锋美他醇)：对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。•头孢替坦：对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力基本特点:广谱,同二代头孢,对β内酰胺酶更稳定.ß-内酰胺类(四):碳青霉烯类亚胺培南——伊米培南+西司他丁克倍宁——帕尼培南+倍他米隆美洛培南:帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱.碳青霉烯类最强大的抗革兰氏阴性菌：非发酵菌：铜绿假单胞菌(70%---80%)，不动杆菌(95%);肠杆菌科细菌：尤其ESBLs（+）菌株(95%)；对球菌有效,但MRSA（E）无效；ß-内酰胺类(五):单环ß-内酰胺类氨曲南（aztreonam）:对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。窄谱抗菌药物.卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。该类药物与青霉素交叉过敏最少。ß-内酰胺类(六):---ß-内酰胺酶抑制剂•本身几乎无抗菌活性：“盾牌”作用！•与细菌所产生的ß-内酰胺酶不可逆结合，保护抗生素不受酶的破坏。•产品有：克拉维酸:诱导产ß-内酰胺酶舒巴坦：广泛应用！他唑巴坦：作用最好与ß-内酰胺酶抑制剂合剂•阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀）•替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1特美汀）•氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林）•头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）•哌拉西林+他唑巴坦（16：1或8：1特治星）-----敏感性明显提高氨基糖苷类•链霉素：第一个抗结核药物；•卡那霉素：毒性大，已少用；•阿米卡星：耐药性较少；•庆大霉素：无抗结核•妥布霉素：•奈替米星(奈特)：•依提米星(悉能)：肾耳毒性小，为数不多的国产一类西药。氨基糖苷类特点：•抗菌谱以革兰氏阴性杆菌为主;•球菌:对金葡菌也有效,但对肺炎链球菌无效；•口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推；•在碱性环境中作用强；在厌氧、酸性环境时效很差;•共同的耳肾毒性。氨基糖苷类---耳毒性发生率(亚临床型)：阿米卡星11%，奈替米星3%耳毒性两种发生机制过敏：发生早，不可逆,特别注意！中毒：逐渐发生，部分可逆。儿童慎用大环内酯类14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环：阿齐霉素16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素大环内酯类---红霉素红霉素酯化物：琥乙红霉素（利君沙）；依托红霉素（无味红霉素）；在胃酸中较红霉素稳定，易吸收；毒性大，妊娠、肝损害禁用！红霉素肠溶片：对胃酸稳定；红霉素特点:不溶于水;遇酸灭活;肠道吸收;大环内酯类窄谱抗生素，主要为球菌；能透过细胞膜进入细胞内，对支原体、衣原体及军团菌有效；儿童适用!细菌耐药性很多，且有明显的交叉耐药性；耐药70%以上!可能有抗炎作用，治疗哮喘。大环内酯类新大环内酯类抗生素的特点（以阿齐霉素为例）•口服易吸收，胃肠道不良反应少；•抗菌作用增强，对球菌作用弱，对革兰氏阴性杆菌作用强,如流感嗜血杆菌有效；•对肺炎支原体作用最强,儿童适用!•半衰期长，2—3天,可qd用药；•对非结核分支杆菌有效。林可霉素类抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗革兰氏阳性球菌；特点：对厌氧菌效果较好；肺炎支原体不敏感；在骨组织中浓度较好；不良反应：腹泻10—15%，与药物经胆汁、粪便排泄有关。林可霉素类包括林可霉素(洁霉素)和氯林可霉素(克林霉素).糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素：对G+球（包括MRSA、MRSE）有强大作用，敏感性99.9999%，肠球菌部分耐药。对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。肾耳毒性明显替考拉宁(teicoplanin，壁霉素）：抗菌谱同万古霉素，对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌可对该药呈现耐药，半衰期长达47h，但不良反应率（6%～13%）比万古霉素（25%）低。用法：200--400mg//d，首剂加倍糖肽类抗生素多粘菌素B、E：属窄谱抗生素,对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，BE,由于毒性较大作局部应用多。毒性大:肾毒性,神经毒性,BE---------用于其他药物无效时!糖肽类抗生素---不良反应：1、肾毒性：去甲万古霉素更大！2、耳毒性：3、红人综合征：静点本品过快引起，每克药物至少用200ml液体。噁唑烷酮类（Oxazolidinones）利奈唑胺：1作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用明显优于万古霉素。2对类杆菌属、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌亦具抗菌活性。3利奈唑胺尚对结核分支杆菌，包括对常用抗结核药耐药株具抗菌作用噁唑烷酮类（Oxazolidinones）利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，其绝对生物利用度达100%不良反应：主要为腹泻（4.0%），恶心（3.3%），头痛（1.9%）等，需中途停止者占2.1%，夫西地酸Fucidin氯霉素类透血脑屏障强，脂溶性强，治疗化脓性脑膜炎；抗厌氧菌（脆弱类）；广谱抑菌药，作用弱，耐药较多；不良反应大，现已少用。磷霉素类广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用；体内分布广，部分通过血脑屏障；毒性小，主要是胃肠反应。结构独特，与其他药物交叉过敏少！喹诺酮类—全化学合成药物传统的分类方法：※第一代为现临床已不应用的萘啶酸；※第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸；※第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。新的分类方法：第一代：原来一代、二代合称；第二代：早期开发的氟喹诺酮类药物总称；第三代：第二代基础上又增加了抗革兰阳性球菌的活性；第四代：第三代的基础上增加了抗厌氧菌活性。喹诺酮类第一代：萘啶酸、吡哌酸，抗G-杆菌第二代：氧氟沙星、环丙沙星，抗G-杆菌为主第三代：左氧沙星，帕珠沙星,抗G-杆菌、G+球菌第四代：莫西沙星、甲替沙星，抗G-杆菌、G+球菌、厌氧菌喹诺酮类•诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星：已少用•氧氟沙星;少用！•左旋氧氟沙星：作用较氧氟沙星强1倍！•环丙沙星:铜绿假单孢菌•洛美沙星,氟罗沙星,:无优势,已少用•司帕沙星(sparfloxacin):会引起心脏问题•曲伐沙星(trovafloxacin):对肝脏有破坏作用。•帕珠沙星•加替沙星:糖代谢紊乱!•莫西沙星：新喹诺酮类抗菌作用特点：加替沙星与莫西沙星•抗革兰阴性杆菌作用与环丙沙星相似，但对非发酵菌无效。•抗革兰阳性球菌作用明显增强•增强抗厌氧菌作用•组织渗透性好，细胞内抗菌药物浓度增高•对呼吸道致病菌有很强抗菌作用氟喹诺酮类