涪陵区城乡居民合作医疗保险指南

涪陵区城乡居民合作医疗保险指南第一部分参保登记及缴费※哪些人可以参加城乡居民合作医疗保险？具有本区户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和少年儿童以及其他非从业城镇居民，都可自愿在户籍关系所在地办理居民医保。大学生的医疗保险待国家另行制定办法后执行。※已经购买了商业保险的居民，能否参加城乡居民合作医疗保险？可以参加，并按照有关规定享受保险待遇。※如何办理参保登记？个人缴费标准是多少？城乡居民以家庭为单位在所属乡镇、街道社保所办理参保登记，并按年度缴费；家庭户籍在本区的在校学生，随家庭参保，户籍在本区学校集体户口管理的中职、中专、技校学生，由学校统一办理参保登记。根据城乡居民的经济承受能力和基本医疗消费需求的不同，设立两档筹资水平，居民自愿选择。选择一档筹资标准的，个人每年缴纳20元；选择二档筹资标准的，个人每年缴纳120元。家庭中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资水平参保，选择档次一经确定，两年之内不得变更。※参保人员在登记时需要提供哪些资料？城乡居民参保时，应提供户口簿原件和复印件、近期1寸的登记照片1张。其中，城镇低保人员、重度（一、二级）残疾人、本人月收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人和农村低保户、五保户、享受抚恤补助的优抚对象及特困残疾人参保，还应提供低保证、残疾人证、五保证等相关证明原件和复印件。※参保登记及缴费有无时间限制？有时间规定。参保人员应在每年7月1日-12月10日之间进行下一年度的参保登记及缴费，次年1月1日-12月31日享受医疗保险待遇。已参保人员在规定时间内未缴纳次年参保费用的，视为自动终止居民医保关系，不享受次年居民医保待遇。[特别说明：今年下半年参加医保的居民，登记缴费到7月25日止，从7月1日起享受待遇。个人缴费标准和享受待遇按半年执行]第二部分医疗待遇※参保后可享受哪些医疗保险待遇？1、普通疾病门诊待遇参保居民普通门诊应选择一级及以下定点医疗机构就诊，在二级及以上定点医疗机构发生的普通门诊费用不予报账。报销标准如下：2、特殊疾病门诊待遇参保居民患恶性肿瘤支持治疗、脑卒中后遗症（重度）、慢性肝硬化失代偿期、系统红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、活动期肺结核，经二级及以上医疗机构诊断证明，并由区医保中心组织鉴定确认后，可以享受特殊疾病的门诊待遇。报销标准如下：3、重大疾病门诊待遇选择二档筹资水平参保，患肾功能衰竭后的透析治疗,肾脏移植后的抗排异治疗,恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗的居民，以及选择二档筹资水平参保，享受待遇当年未满18周岁的中小学阶段学生和少年儿童（以下简称“未成年人”），患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、血友病，经二级及以上医疗机构诊断证明，并由区医保中心组织鉴定确认后，可享受重大疾病门诊待遇。报销标准如下：参保人员一个年度内只支付一次起付标准费用，若在多个等级定点医疗机构进行重大疾病门诊，应按最高等级医疗机构标准支付。4、住院治疗待遇参保人员在一个年度内多次住院，每次都应支付起付标准费用。一次生病在不同等级定点医疗机构之间转诊住院治疗的，医疗费用分段计算。住院费用按下列标准报销：5、住院分娩及产前检查待遇对符合计划生育政策的参保孕产妇，在具备母婴保健技术服务资格的定点医疗机构进行产前检查和住院分娩的，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。住院分娩存在并发症或合并症的，按住院的标准报销医疗费用，不再享受分娩定额补助。6、贫困医疗救助待遇对低保对象、重度(一、二级)残疾人、低收入老年人等困难城乡居民,因重大疾病产生的大额医疗费用,在按照城乡居民合作医疗保险标准报销后，由民政部门再按贫困救助的有关规定给予医疗救助。※去年已经缴费参加2008年度新农合的农民，如何享受待遇？去年已经缴费参加2008年度新农合的农民，继续按新农合政策享受待遇至2008年12月31日。从2009年1月1日起，统一享受城乡居民合作医疗保险待遇。城乡居民合作医疗保险设立门诊统筹账户，不设立家庭账户。原新农合家庭账户余额可以继续使用。从2009年1月1日起，不再执行《涪陵区新型农村合作医疗实施办法（试行）》。第三部分就医管理※参保人员就医的原则是什么？参保人员应坚持就近就医的原则，充分利用社区卫生服务。推行社区首诊制和双向转诊制度，形成“小病到社区（乡镇卫生院、村卫生室），大病进医院，康复回社区（乡镇、村）”的就医格局。※参保人员就医费用的结算办法是怎样规定的？参保人员凭居民医保证（卡），在区内定点医疗机构就医时发生的医疗费用，属于自付部分的，由参保人员与定点医疗机构直接结算；属于基金支付的，由区医保中心按照规定和服务协议与定点医疗机构结算。※异地就医需要办理哪些手续？报账需要哪些资料？异地就医是指在涪陵区外国内的、由政府举办的非营利性医疗机构（主要指××人民医院、××中医院、××妇幼保健院、××卫生院等）住院治疗。1、需要办理的手续因病情需要从区内转到区外住院治疗的，由区内二级及以上定点医疗机构（不含民营医疗机构）提出转院理由，报区医保中心审批后，方可转院治疗。因旅游、探亲等原因临时外出，或在外务工期间突发疾病需在异地住院治疗的，应在入院后3个工作日内，向参保地社保所报告，办理登记备案手续。2、报账需要提供的资料异地就医发生的住院医疗费用由本人全额垫付，在本年度之内（如因路途遥远确须延长报销期限的，最长期限不得超过次年二月底），持身份证或户口薄、居民医保证（卡）、住院医药费收据、住院费用总清单、出院记录（加盖医院公章）、准生证复印件（住院分娩者）、务工单位证明（意外伤害还应提供有关单位的伤害证明和病历复印件）等到参保地社保所申请办理结算手续，经区医保中心审核后按规定报销医疗费用。未经批准转区外住院的，未登记备案的或无务工单位证明的，不予报销相关费用。※哪些情况不能报账？区内二、三级医疗机构的普通门诊费用；异地就医的门诊费用；不符合规定的异地住院治疗产生的医疗费用；在非定点医疗机构就医发生的医疗费用；打架斗殴、自残自杀、吸毒、性病、犯罪行为及酒后肇事而发生的医疗费用；交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病而发生的医疗费用；就医中发生的不符合城乡居民合作医疗保险药品目录、城乡居民合作医疗保险医疗服务项目目录的医疗费用；器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗、不孕不育治疗等产生的费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器筹资标准一档二档报销比例50％60％年最高支付限额30元50元筹资标准一档二档报销比例50%60%年最高支付限额600元1000元人员类别项目一级及以下医疗机构二级医疗机构三级医疗机构成年人起付标准60元300元800元报销比例75%55%40%年最高限额10000元未成年人起付标准30元150元400元报销比例80%60%45%年最高限额15000元筹资标准人员类别项目一级医院二级医院三级医院一档所有人员起付标准60元300元800元报销比例65%45%30%年最高限额30000元二档成年人起付标准60元300元800元报销比例75%55%40%年最高限额60000元未成年人起付标准30元150元40%报销比例80%60%45%年最高限额72000元区外医疗机构住院报销比例按上述标准降低5%具费用；各种减肥、增胖、增高等项目费用；各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；国家规定的合作医疗保险不予支付的其他费用。第四部分特殊（重大）疾病管理规定※怎样申报特殊（重大）疾病？特殊（重大）疾病申报时间为每年3月或9月，由所在乡镇、街道社保所统一向区医保中心申报。区医保中心于每年4月或10月组织审查和复查鉴定，符合条件的从鉴定之月起享受特殊（重大）疾病门诊诊疗待遇。同一患者患有两种及以上特殊（重大）疾病，按享受待遇最高一类特殊（重大）疾病申报鉴定，只享受一种特殊（重大）疾病待遇。参保人员申报特殊（重大）疾病鉴定应填写《重庆市涪陵区城乡居民合作医疗保险特殊（重大）疾病门诊治疗申报表》，并提供二级及以上医疗机构出具的有效诊断报告及相关诊断材料、近两年病历、近期2寸免冠彩色照片两张等材料交到所在乡镇、街道社保所。乡镇、街道社保所将资料交到区医保中心，经区医保中心组织特殊（重大）疾病鉴定医务专家审查认定后，方可享受特殊（重大）疾病门诊诊疗待遇。※特殊（重大）疾病的门诊医疗费怎样报销？（1）特殊疾病患者特殊疾病患者就医时应持医疗保险证（卡）到定点医疗机构就医，且主动表明自己属特殊疾病患者，医疗机构应对其身份进行核实，核实无误后其医疗费用按规定报销。属于自负部分的，由参保人员直接与医疗机构进行结算；属于统筹基金支付部分的，由区医保中心按照规定和服务协议与定点医疗机构进行结算。（2）重大疾病患者重大疾病门诊医疗费用统筹基金支付时间从区医保中心批准之月起，按实际月份计算，住院当月不享受重大疾病门诊医疗待遇。重大疾病门诊医疗费实行本人先垫付后申报制度。重大疾病门诊医疗费先由患者用现金直接与定点医疗机构结算，然后将医疗费专用收据、复式专用处方及申报表交到所在乡镇、街道社保所，由社保所向区医保中心申报。重大疾病门诊医疗费报帐时间为享受待遇次年1月。第五部分业务流程1、参保登记及缴费流程2、就医流程(1)门诊就医流程(2)异地就医及报销流程(3)住院治疗流程第六部分其他※参保人员可以享受到国家的哪些补助？(1)政府财政给所有参保人员每年每人按80元的标准实行“普补”；(2)对特殊群体的补助:重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组《关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》（渝城乡医保组发[2008]2号）明确规定：为增强城乡困难群体医疗保险互助意识，农村困难群众选择一档参保，个人应缴纳的20元参保资金除五保对象由财政全额资助外，农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元，个人缴纳10元。城镇低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人选择二档参保的，个人应缴纳的120元参保资金，由政府补助60元，个人缴纳60元；选择一档参保的，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，个人缴纳10元，余下的50元补助资金由城乡居民合作医疗保险管理中心（我区为区医保中心）记账，用于当年本人医疗费用的个人负担部分，资金不结转下年使用”。※参保人员有哪些权利、义务和法律责任?1、参保人员享有的权利享受居民医保规定的各项医疗卫生保健服务；因病在定点医疗机构治疗后按规定享受居民医保待遇；对居民医保管理工作进行监督，提出意见和建议；对医疗费用报销提出异议并申请复核；法律、法规规定的其他权利。2、参保人员应尽的义务遵守居民医保的各项规章制度；按选定的缴费标准及时足额缴纳居民医保费；举报违反居民医保管理规定的人和事；积极协助配合查处居民医保中的违规行为；法律、法规规定的其他义务。3、参保人员的法律责任参保人员有下列行为之一，应追回已报销费用，并由区劳动和社会保障行政部门视其情节轻重，给予批评或暂停享受居民医保待遇等处分；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。（1）将本人的居民医保证（卡）转借给他人，造成冒名顶替就医的；（2）使用假收据、假证明、假医疗文书套取居民医保基金的；（3）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开处方取药、违规检查、授意医护人员作假的；（4）利用居民医保政策在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；（5）不遵守居民医保办事程序，无理取闹引起纠纷或导致经办机构、医疗机构不能正常开展工作的；（6）其他违反居民医保管理规定的行为。※涪陵区内有哪些定点医疗机构可以报账?1、可以住院报账的定点医疗机构（共68个）一级定点机构（51个）：第四人民医院（卫校附属医院）、中山医院、中医专科医院、桥南医院、新华医院、江滨医院、川东造船厂职工医院、长天康利医院，各乡镇卫生院。二级定点机构（16个）：区人民医院、妇幼保健院