淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法

淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法2008年08月25日15时45分535主题分类:劳动人事“医疗保险”淮南市人民政府关于印发淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知淮府[2008]49号凤台县、各区人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位：现将《淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。二○○八年八月六日淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市社会保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政[2007]85号）、省劳动和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的指导意见》等规定，结合本市实际，制定本暂行办法。第二条城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费、政府补助与社会捐助相结合，以提供住院和规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：（一）坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则；（二）坚持低费率、广覆盖的原则；（三）坚持权利与义务相对应，互助共济、大病统筹的原则；（四）坚持个人自愿缴费、政府补助、多方筹资的原则；（五）坚持基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则；（六）坚持简化程序、优质服务、方便群众的原则。第四条建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责组织实施和经办管理；市财政部门负责基金管理和财政补助资金的筹集、拨付工作；市地税部门负责参保费用的征收；市审计部门负责对基金收支和管理情况进行审计；市卫生部门负责提供优质价廉的医疗服务；市教育部门负责在校学生参保登记；市民政部门负责低保人员的身份认定、做好特困人群社会医疗救助的衔接工作；市残联负责丧失劳动能力的重度残疾人的身份认定工作；市公安部门负责参保人员的户籍认定；淮南矿业集团协助各区做好已享受企业内部医疗待遇的职工家属参保工作；市发改委、人事、监察、物价、食品药品监管部门,按照各自的工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险的参保、居民身份认定、登记等工作。第二章参保范围和统筹层次第五条未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险（在校大学生的医疗保险政策，另行规定）。第六条城镇居民基本医疗保险以市、县为统筹单位，市辖区纳入市本级统筹。凤台县自行统筹、单独运作。第三章基金筹集和缴费标准第七条城镇居民基本医疗保险基金的构成：（一）参保人员缴纳的医疗保险费；（二）各级政府的补助资金；（三）社会捐助的资金；（四）城镇居民基本医疗保险费的利息；（五）依法纳入的其他资金。第八条城镇居民基本医疗保险个人缴费、财政补助标准：（一）个人缴费标准：1．18周岁以下（含18周岁）城镇居民每人每年40元；2．18周岁以上城镇居民每人每年100元。（二）参保人员中凡属城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，其个人缴费标准：1．18周岁以下（含18周岁）城镇居民每人每年20元；2．18周岁以上城镇居民每人每年50元；3．城镇低保对象中的“三无“人员免缴费。个人减免部分由市财政承担。（三）财政补助标准：按实际参保人数，每人每年中央财政补助40元，省级财政补助30元，市级财政20元，区级财政10元，合计100元。第九条城镇居民基本医疗保险个人缴费和市（区）财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。第四章参保登记和费用缴纳第十条参加城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：（一）城镇居民每年8月1日至10月7日为集中办理参保登记期限。凡符合条件的城镇居民持户口本、身份证、失业证、当月享受低保的有效证件、重度残疾证及丧失劳动能力证明等相关材料，在此期限内到户籍所在的社区和乡镇劳动保障工作站办理参保登记手续。劳动保障工作站将本辖区内参保人员的相关资料按时报街道劳动保障事务所。（二）各类学校在校生（包括幼儿园幼儿，中、小学校学生，职业高中、中专学生，技校学生），每年9月份由教育等相关部门组织整体办理参保登记手续。（三）淮南矿业集团已享受企业内部医疗待遇的职工家属，由其社保中心协助各区做好所属单位整体参保工作。第十一条各区街道劳动保障事务所、学校将参保人员名册等相关资料于10月10日前报市社会保险基金征缴管理中心。第十二条市社会保险基金征缴管理中心对报送的参保人员名册等相关资料认真核对无误后，将相关信息录入计算机管理系统，建立应缴费记录并及时将参保信息送达市地税部门。第十三条市财政补助资金和应由市财政承担的减免对象个人参保费用，由市财政部门于每年的11月30日前集中划入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。第十四条城镇居民缴纳的基本医疗保险费由地税部门在参保登记时负责同步征收。第五章就医管理第十五条城镇居民参保人员就医实行定点医疗机构管理，定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点范围相一致。第十六条参保人员住院、规定病种门诊治疗的，持本人社会保障卡、门诊规定病种医疗证到市定点医疗机构就医。第十七条因病情需要转外地医疗机构治疗的，经市二级以上定点医疗机构办理转院手续，报市医保中心备案。第十八条参保人员长期居住外地一年以上的，到市医疗保险经办机构申请办理异地安置手续，在本人选定的一所当地医保定点医院住院治疗享受城镇居民医疗保险待遇。第十九条定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。第二十条门诊规定病种的范围为：肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病。第二十一条参保人员患第二十条门诊规定病种的，可由本人或监护人填写《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》，符合《淮南市纳入基本医疗保险门诊就医管理的大病、特殊疾病鉴定标准》的，由市劳动社会保障行政部门审核，发《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的定点医疗机构就医。第二十二条参保人员住院、规定病种门诊治疗时，执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省劳动保障厅增加的《儿童用药》目录。第二十三条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第六章医疗保险待遇第二十四条参保人员住院治疗，在每个参保年度内（与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致），应自付一定数额起付标准费用。首次起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。第二次住院起每次递减50元。超出起付标准以上符合报销范围的医疗费，按一、二、三级医院，基金分别按70%、65%、60%的比例支付。第二十五条在中医定点医疗机构治疗，使用中药（含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用）的报销比例按同级医疗机构的标准提高10%。第二十六条参保人员住院、规定病种门诊治疗原则上使用药品目录中的甲类药。因病情需要使用乙类药品个人先自付10%，基金再按本办法第二十四条规定比例支付。第二十七条参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院。先自付400元起付标准费用，每个病种在规定数额内，个人自付40%，基金支付60%。第二十八条参保人员在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用，其统筹资金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%予以结算。第二十九条符合规定的医疗费用基金年结算最高限额：18周岁以下的城镇居民每年为10万元，18周岁以上的城镇居民每年为5万元。第三十条建立城镇居民连续参保缴费的激励机制：城镇居民连续参保缴费每满三年其住院的医疗费用基金支付比例提高二个百分点，累加计算最高不超过十个百分点。第三十一条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年从12月1日起享受其待遇。参保人员停保后又重新续保的视为首次参保，优惠待遇累计年限以新参保年度计算。第三十二条为解决18周岁以下（含18周岁）城镇居民和在校学生意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。医疗保险经办机构作为总投保人，为我市18周岁以下城镇居民和在校学生集体向商业保险公司投保（具体办法另行制定）。第三十三条参保人员超出城镇居民最高限额以上的及个人负担数额较大的医疗费用，符合特困人群社会医疗救助条件的，可向民政部门申请特困人群社会医疗救助。第七章费用结算第三十四条参保人员在本市住院治疗发生的医疗费用结算程序，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。第三十五条参保人员在外地期间急诊需要住院治疗的，应在入院后的5个工作日内与市城镇职工基本医疗保险管理中心联系，待医疗终结后持出院小结、住院病历医嘱复印件、费用清单、发票及证明等相关材料到市城镇职工基本医疗保险管理中心报销。第三十六条参保人员转外地住院治疗所发生的医疗费用，按《淮南市城镇居民基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》办理。第三十七条参保人员急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用和急诊抢救门诊留观后办理住院、住院后72小时死亡的门诊及住院医疗费用视同一次住院，按城镇居民基本医疗保险政策规定予以报销。第八章基金管理第三十八条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户存储，实行收支两条线管理，单独建帐，独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险。第三十九条市社会保险经办机构建立健全内部监管制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。第四十条设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构定期报告城镇居民基本医疗保险基金收支情况。第四十一条建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动保障行政主管部门会同卫生、食品药品监督、物价、财政等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。考核办法由市劳动保障、卫生、财政部门另行制定。第九章附则第四十二条市劳动保障计算机信息管理中心负责城镇居民基本医疗保险信息系统的建设、运行和管理。所需资金由市财政承担。第四十三条各参保登记点和经办部门的居民医保工作经费纳入财政预算，不在基金中列支。第四十四条市劳动保障局设立适应工作需要的相应机构，配备必要的工作人员，专门从事城镇居民基本医疗保险工作。第四十五条本办法2008年8月1日实行，2007年度参保的城镇居民在2008年11月30日前发生的医疗保险待遇按《淮南市城镇居民基本医疗保险试行办法》（淮府[2007]38号）执行。