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1第一章护理各相关制度部门：护理部生效时间：2010年10月类别：护理行政管理制度修订时间：2012年3月一、护理管理会议制1．护士长例会：每月一次。分管院长（必要时）、护理部主任、副主任、干事、正副护士长参加。与会者须认真记录，以便及时、准确地向护士传达。主要内容：总结、分析、讲评、研究上个月全院护理工作及护理质量，传达上级有关指示及会议精神，布置下月护理工作任务，征集护士长在工作中难以协调的问题及时反馈协调结果。特殊情况可临时召开会议。2．全院护士大会：每年1一2次。分管院长、及有关院领导出席，全院护士参加。主要内容：传达上级有关文件精神，总结年度工作，提出新一年护理工作计划及对护士的表彰等。3．科室护士会议：每月一次。全科护士参加，必要时请科主任或护理部主任参加。主要内容：传达上级有关会议精神，组织学习有关规章制度及常规。总结科室上个月工作计划完成情况，提出下个月持续质量该进的重点及其他工作。分析讲评护理质量，护理安全教育、护理缺陷分析讨论和疑难护理问题讨论。表扬好人好事，加强沟通，增进团结。4.护理质量管理委员会会议：每季一次，护理质量管理委员会的人员参加，运用PDCA循环对护理质量及护理安全进行讨论分析，并提出整改措施和效果评价，研究质量相关的问题等。5.护理安全管理委员会会议：每季一次，护理安全管理委员会人员参加，运用PDCA循环对护理安全进行讨论分析，并提出整改措施和效果评价。部门：护理部生效时间：2010年10月类别：护理行政管理制度修订时间：2012年3月二、护理管理人员配置及聘用制度1.我院根据护理管理组织体系，实施护理部、护士长二级管理。2.各护理单元配置1名护士长。3.护士长的聘用根据“乐清市第六人民医院2011年度中层干部选拔任用实施办法”，经院党政联席会议研究决定，对护理管理人员实施聘用制度。按医院规定，实行医院干部任期制，每届任期三年。4.参与对护士长的测评人员包括院领导、护理部、相关职能部门负责人、同科室的医护人员等。5.护理部每半年对护士长测评一次，测评从德勤能等方面综合考虑。具体见：护士长工作质量考核标准。6.护士每半年一次对本科室护士长测评一次，具体见：护士对护士长工作测评。7.其他人员对护士长的测评为护士长聘用之前。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度制订时间：2011年6月三、护理管理人员培训制度21.各级护理管理人员要取得相应的岗位培训证：如护理部主任要取得护理部主任岗位培训证，护士长要取得护士长岗位培训证。2.特殊部门的护士长还要取得相应的岗位证书，如：急诊、供应室等。3.护理管理人员两-三年进行一次岗位知识更新，即两-三年要外出参加一次岗位培训。4.全院的护理管理人员外出学习培训每年要大于30%。5.各级护理管理人员要根据自己的职称等级参加相应的继续教育。6、护理管理人员要参加本学科的年会、医院组织的各类培训、其他的各种学习班及通过网络、书籍等进行自学，掌握相关的管理知识。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度制订时间：2011年6月四护士分级管理制度一、目的为合理安排和有效利用人力资源，充分调动护士的积极性，使个人潜能得到最大限度的发挥，降低人力成本，提高工作效率，实现医院的组织目标，达到人与岗位、人与人、人与薪酬的科学匹配，使护理人员结构优势互补，进行全方位管理，提高群体工作效率，保证护理人才的培养和临床护理质量。二、要求1.护理部对各级护理人员实行分层次培训，制定不同层次护士的培训计划。2.根据护士的学历、职称、工作能力等多方面因素进行综合评估和考核后，对护理人力资源进行合理使用。3.实行护理部考核护士长（半年一次）、护士长考核护士（每季一次）、护士评价护士长（半年一次）的考核机制，其他相关人员对护士长的考核在护士长聘用前进行。4．优质护理服务示范病房设置责任护士、助理护士、护理员。5.每年召开各层次护士座谈会，了解护士分层培训和使用情况并进行不断改进，使护士的分层培训和使用更规范。6.制定专科护士培养计划，使护士的分层管理逐步规范。7.各科护士长：从事业务指导、护理质量管理、职能科室协调、仪器维护，人力、财力资源管理。8.调整薪酬分配，体现绩效劳务；具体分配方案根据医院新的绩效工资分配制度执行。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：护理行政管理制度制订时间：2011年6月五、护理人员考核与评价制度一、目的通过对各类人员的绩效考核，评价成绩和存在问题，以达到管理目标要求，为管理者提供更科学的管理依据。二、考核方法（一）护士长的考核1．护理部对护士长的评价2次／年。内容包括：业务学习、疾病查房、技能考核、工作计划落实情况、护理事件、护理考核、护理质量等，发现问题及时反馈和整改。2．护士对护士长综合素质考评2次／年：3．护士长年度综合考核，按医院人事科年度考核要求执行。（二）各级护士的考核31．年度考核(1)综合素质考评：1）护士长对护士每季度考核一次，内容包括：服务态度、护士仪表仪容、劳动纪律、岗位职责落实，服从分配、专科知识、操作技能、积极参与管理、工作主动性、安全护理、业务学习等。(2)专业技术考评：1）护士长对护士每季度理论考核和操作考核各一次。2）护理部对护士理论考核每年二次，专业技术操作考核每年二-四次。3）不定期的实地操作考核。4）特殊科室护士按相关科室护士考核要求进行。(3)各级护士年度综合考核，按医院人事科年度考核要求执行。三、考核标准（具体见各类考核标准）1．护士长工作质量考核标准2．护士对护士长工作测评表3．护士考核标准4．护士基本素质考核5．各项护理技能操作评分标准（参照浙江省护理技术操作标准）6．各种理论考核结果四、考核结果所有考核结果与年度综合考核挂钩，并作为年终评比、职称晋升、职务提升的重要依据之一。（考评采用四等制：优职、称职、基本称职、不称职），无故不参与考核者评定为不称职。部门：护理部生效时间：2011年10月类别：在职护理人员培训制度修订时间：2012年3月六、专科护士培养计划为认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》、《浙江省实施中国护理事业发展规划纲要（2005-201O年）方案》，完善我院护理人才培养体系，提高护理队伍整体素质，适应卫生改革与发展需要，保障广大人民群众身体健康，特制定本培养计划。一、培养目标1、通过专科护士培训，加强护理队伍专业化建设，提高护士专业技术水平，促进我院护理事业与我院医学学科的协调、同步发展，满足人民群众日益增长的健康服务需求。2、根据省卫生厅专科护士培养方案，结合我院重点科室、特色科室的实际需要，有计划、分步骤地培养专科护士，主要在急诊急救护理、手术室护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培养工作。3、培养一批热爱护理事业，具有较高业务水平和专长，能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作的临床护理骨干。4、通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，促进护理事业发展。二、培养计划1．专科护士培养的选拔要求：中华人民共和国执业护士，护理专业大专以上学历，具有5年以上临床护理实践经验，在相关专科工作3年以上，热爱护理事业，本人自荐或病区护士长、，护理部审核，报医院审批同意。2.2011-2013年内培养2-5名专科护士，选择性选送下列科室护理人员进行专科护士培训：手术室护理、糖尿病护理、成人ICU、急诊急救护理等专科护士。三、培养形式参加省内专科护士培训基地进行专科培训。4四、专科护士培养后的使用：根据专科护士的特点，结合医院的具体情况进行使用。五、专科护士的培训经费参照医院科教科文件精神执行。部门：护理部生效时间：2011年10月类别：在职护理人员培训制度修订时间：2012年3月七、各类护理人员培训管理制度一、培训目标根据不同专业、科室、岗位以及不同护士的具体情况，开展分层次培训，以全面提升护理队伍专业技术水平，提高护理服务质量，确保安全护理，促进护理专业发展。二、院内培训方面1．培训内容：主要分通科及专科培训内容。通科培训内容主要涉及法律法规安全护理知识、基础护理理论知识、基础护理操作技术、急重症护理理论知识及护理技术。有护理部负责组织实施。专科培训内容：主要有专科护理理论知识、专科操作技术、专科应急能力、突发事件应急处理等内容。采取护理部集中培训及各科室的专科培训，以期提高培训效果，提升护理质量。分别由护理部主任及护士长负责组织实施。2．培训形式：理论授课、操作演示、情景模拟等形式。三、外出学习交流方面提倡参加中华护理学会、浙江省护理学会、温州市护理学会组织的各种学术活动。其他学术活动和学习班从严控制。参加学术活动，原则上每人每年不超过一次。学会委员、理事等可酌情放宽。返聘人员若不兼职上述职位，原则上不参加学术活动。参加学术会议一般为大会交流论文的第一作者。参加学术活动者必须安排好工作，护士长同意，报护理部或科教科审核登记，再报院领导签字同意并报卫生局批准。四、外出进修学习制度1、进修学习：原则上为已取得护士执照，从事护理工作2年以上护士，进修时间一般为三个月或以上。学习期间的费用、报酬等按医院有关规定执行。2、进修护理人员进修前去科教科填写进修相关表格，带上护士执照到进修医院报到。3、进修结束，到护理部上交进修小结或进修证书复印件。部门：护理部生效时间：2011年6月类别：在职护理人员培训制度制订时间：2012年3月八、护理人员专业技术档案管理制度一、护理人员技术资料档案内容(1)个人简历、学历、技术职称等(2)业务培训内容：接受各种培训，包括各种外出学习交流学习等。(3)业务技术考核：包括医院、科室、病区内组织的各种护理业务培训、考核内容及成绩。(4)护理科研成果、学术论文、发明创造等情况，应分别记载学术水平受奖级。(5)医院内给予的各种奖励、惩法等。(6)学分完成情况：每年继续教育学分（包括I、II类学分）完成情况。二、护理人员技术档案管理方法(1)护理人员技术档案管理要求：档案完善，复印件由护理部存档并进行信息化管理。5(2)护士每年年底自行填写本年度有变化的情况，护士长审核后报护理部录入技术档案管理系统。(3)护理人员个人技术档案由护理部进行信息化管理。(4)护理人员调动时，护理部应及时将护士信息进行更改。九、护理人力资源配置暂行规定根据卫生部有关护理标准和浙江省护理“十一五”规范要求，结合我院的具体情况，到2014年底以前，我院护理人员达到以下配置1.全院实际开放床位数与护士人数比按1:0.55配置。2.全院普通病房床位数与护士人数比按1:0.40配置。3.优质护理服务示范病房床位数与护士人数比按1:0.45配置。4.手术室的手术床与护士人数比按1:3配置。5.护理部应有中级以上职称，护士长有大专学历及护师以上职称。6.具有大专及以上学历者达护士总数的70%，本科学历者达护士总数的20%。十、护理人力资源应急调配预案和流程为了更好的配合医疗急救工作，确保紧急状态下能迅速调配护理人员到位，特制定护理人力资源应急调配预案。1.凡遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、病区护理人员紧急缺编等情况启动护理人力资源应急调配预案。2.建立在分管院长领导下，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力资源应急调配领导小组。护理人力资源调配第一梯队为全体护士长、相关科室在岗护士。3.各病区根据具体情况安排备班人员并保持联络通畅。当病人总数超过核定床位数的20%时，科室需增加班次并排有机动班以备调配。超过40%时，护士长需报告护理部，启动该预案。4.报告程序：（1）行政上班时间：护士→护士长→科主任→护理部主任→分管院长→院长（2）非行政上班时间：护士→护士长→科主任或总值班→护理部主任→分管长→院长（3）特别紧急时可根据具体情况直接通知相关人员或邻近科室人员请求援助。5.护理部与护理应急调配组成员长期保持联络通畅。遇到紧急情况时，护理部主任直接与护士长联系，安排可调人员及时、有效的上岗。各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力资源调