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医学院教案课程名称妇产科护理学班级护理0804、05、06专业，层次本科教师张永爱专业技术职务副教授授课方式（大、小班，实习）小学时2授课题目（章、节）第十六章腹部手术病人的护理第二节子宫颈癌基本教材或主要参考书《妇产科学护理学》第4版郑修霞主编《妇产科学》第7版乐杰主编教学目的：了解宫颈癌的病因及预防，掌握宫颈癌的病理变化、临床诊断及临床分期、治疗原则。教学内容：1、一般讲解宫颈癌的病因，并熟悉病理变化及转移途径。2、重点讲解宫颈癌的临床诊断和临床分期。3、一般讲解宫颈癌的鉴别诊断及防治措施。教学方法：利用病案引入式教学法调动学生的积极性及参与意识，提高课堂效果。教具：多媒体教学重点，难点：宫颈癌的病理变化、临床诊断教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日教学内容辅助手段时间分配第二节子宫颈癌利用病案来引入教学概述：妇科最常见的恶性肿瘤；发病年龄呈双峰状（35~39岁，60~64岁），平均年龄为52.2岁；发病率逐渐下降。【发病的相关因素】⒈地区差异：农村＞城市，山区＞平原。⒉早婚早育、多产、性关系紊乱。⒊慢性宫颈炎：如重度宫颈糜烂、裂伤等。⒋病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型、尖锐湿疣病毒、巨细胞病毒等。⒌与高危男子有性关系：如阴茎癌、前列腺癌、男性包皮过长的男性。⒍其他：雌激素水平增高、免疫、营养、情绪、遗传因素。【组织发生和发展】1、正常上皮的生理●原始鳞柱交界部●生理性鳞柱交界部●移行带区：宫颈癌好发部位●鳞状上皮化生．．．．．．：鳞柱交界部位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下的未分化的储备细胞开始增生并转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，新生的鳞状上皮所替代，此过程称鳞状上皮化生。●鳞状上皮化．．．．．：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞柱上皮化。多见于宫颈糜烂愈合过程中。2、宫颈癌的癌前病变●宫颈上皮内瘤样病变（CIN）分级CINⅠ：异型细胞占上皮下层1/3；CINⅡ：异型细胞占上皮下层1/3~2/3；CINⅢ：异型细胞几乎或全部累及上皮层；包括重度不典型增生、宫颈原位癌；3、宫颈浸润癌利用幻灯片引入病案(5分钟)附图：1、世界不同国家宫颈癌分布图2、我国宫颈癌的高发地区和高死亡率地区的分布图（10分钟）附图：1、女性生殖器解剖示意图2、宫颈的解剖示意图3、鳞柱交接部示意图动画：鳞状上皮化生过程鳞状上皮化过程（10分钟）附图：1、CIN分级图2、宫颈浸润癌的大体外观图示意（10分钟）＊重点教学内容辅助手段时间分配【转移途径】1、直接蔓延：最常见2、淋巴转移：最重要3、血行转移：很少见【临床表现】：＊重点早期无症状，或仅有少量接触性出血。⒈中、晚期症状：①阴道出血：常不规则出血，呈点滴状或大量出血。②白带增多：阴道排液增多，颜色为白色或血性，水样或米汤样，晚期继发感染时，出现大量脓性或米汤样恶臭白带。③疼痛：晚期，侵犯或压迫神经时，常在下腰及腰骶部持续性疼痛，坐骨神经痛。④邻近器官受累症状：侵犯膀胱，可出现尿频、排尿困难或血尿；侵犯直肠会出现便秘、便血或里急后重等症状。⑤恶病质：消瘦、发热、全身衰竭⒉体征：妇科检查：外阴（—）。阴道：注意上段改变。宫颈：见大体病理大体病理外生型（菜花型）内生型（结节型）溃疡型（空洞型）颈管型糜烂型冰冻骨盆：宫颈癌晚期，宫旁组织浸润者，检查时主韧带增厚，甚至子宫固定不动，形成冰冻骨盆。附图：宫颈癌的转移图（10分钟）教学内容辅助手段时间分配【临床分期】侵润癌：Ⅰ期：癌瘤局限在宫颈（或达到宫体）。Ⅰa：镜下见轻微的间质浸润。Ⅰb：超过Ⅰa范围，临床有可能见到。Ⅱ期：癌灶超过宫颈，阴道浸润未达1/3，宫旁浸润未达盆壁。Ⅱa：仅浸润阴道，无宫旁侵润。Ⅱb：有宫旁浸润，但未达盆壁。Ⅲ期：癌灶浸润超过阴道下1/3或达到盆壁。Ⅲa：累及阴道为主，已超过阴道的1/3。Ⅲb：浸润宫旁为主，已达盆壁。Ⅳ期：癌扩散至骨盆组织外，或浸润到膀胱粘膜及直肠粘膜。Ⅳa：癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。Ⅳb：癌灶超出真骨盆，或达到远处。【诊断】：（三早）早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高宫颈癌治愈率的关键。⒈病史，全身检查和妇科检查。⒉辅助检查：①宫颈刮片：是发现早期宫颈癌的最主要且简单、有效的方法。②宫颈活检：确诊宫颈癌的最可靠、不可缺少的方法。取材部位：鳞柱交界处的3、6、9、12点。碘不着色区（碘试验）。③宫颈锥切：宫颈刮片多次阳性，而活检阴性；活检为原位癌，但不能排除浸润癌时；④阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级（可疑癌细胞）或Ⅲ级以上者。⑤病理检查宫颈癌的组织学病理分类：鳞状上皮细胞癌：占90～95%；好发部位是鳞柱交界处。腺癌：5～10%；好发部位是宫颈管的柱状上皮细胞。腺鳞癌：较少见；好发部位是宫颈管粘膜或腺体内。恶性度最高。利用多媒体附图：各类分期图板书：临床分期标题（10分钟）板书：临床表现要点（15分钟）利用多媒体附图：各个病理的镜下结构图＊重点教学内容辅助手段时间分配【鉴别诊断】①宫颈糜烂或息肉②子宫粘膜下肌瘤、或宫颈乳头状瘤③宫颈结核④子宫内膜异位症⑤子宫内膜癌转移【治疗】：手术，放疗，手术+放疗。⒈宫颈癌手术治疗：1）重度不典型增生：未婚者（锥切）；已婚者（子宫全切、保留正常卵巢）2）Ia1：子宫全切，保留正常卵巢。Ia2：宫颈癌根治术，保留正常卵巢。3）Ⅰb～Ⅱa宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清除术手术范围：子宫附件、阴道上段及阴道旁组织、主韧带、子宫骶骨韧带⒉放疗：适用于浸润癌的各个时期患者，分为腔内和体外两种，可以联合使用。⒊手术+放疗：如Ⅱb患者。目前宫颈癌诊断上的新进展：基因诊断和治疗病案总结某女，35岁，教师，在单位查体时，宫颈刮片结果为巴氏Ⅳ，所以要求入院诊治，询问病史，平时月经正常，7年前顺产一男活婴，现健在，近三年来，因丈夫有了外遇而闹家庭矛盾，最后离婚。入院查体：T37℃，P80次/分，血压110/90㎜Hg。妇科检查：外阴、阴道正常；宫颈：Ⅲ糜烂，双合诊检查后发现阴道有少量鲜红色血流出来。宫体：大小正常，无压痛，活动度良好。附件：无异常。问：1、初步诊断？2、需做何检查才能确诊？3、合理的处理方法？附图：鉴别诊断（5种疾病）板书：诊断要点鉴别诊断标题（15分钟）利用多媒体板书：治疗标题新进展标题（10分钟）教学内容辅助手段时间分配小结1、宫颈癌的病理变化2、掌握宫颈癌的临床表现和临床分期。3、鉴别诊断4、治疗原则复习作业题某女，年龄45岁，普查时发现，宫颈重度糜烂，宫颈刮片检查为巴氏Ⅲ，妇查：子宫、附件无异常。请提出合理的治疗方案？教学后记