深圳市社会医疗保险办法（送审稿）

1深圳市社会医疗保险办法（送审稿）第一章总则第一条为建立健全深圳市的社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病的能力，保障其医疗权益，根据国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本办法。第二条本市用人单位和职工应当按本办法的规定参加社会医疗保险。本市户籍的其他人员，按本办法的规定参加社会医疗保险。第三条本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构、个体经济组织。本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。第四条本市实行多层次的社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险。政府建立公务员医疗补助制度，由财政安排预算，具体办法另行规定。政府建立企业补充医疗保险，按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体办法另行规定。鼓励个人参加商业医疗保险。第五条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应2的原则。第六条基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少儿住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。第七条综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；（二）具有本市户籍的原农村城市化人员；（三）退休前具有本市户籍，由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）按月支付养老保险待遇的退休人员；（四）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（五）退休前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（六）退休后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（七）具有本市户籍，18周岁以上未在学校就读且未达到法定退休年龄的，不享受失业保险待遇、最低生活保障待遇的人员；（八）在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员；（九）市政府规定的其他人员。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员可参加综合医疗保险。第八条住院医疗保险适用于下列人员：（一）非本市户籍的在职人员；3（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍享受最低生活保障待遇的18周岁以上的人员；（五）市政府规定的其他人员。第九条农民工医疗保险适用于与本市登记注册企业建立劳动关系的农民工。经用人单位申请，其聘用的农民工可参加住院医疗保险。第十条少儿住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的所有少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童。具体办法另行规定。第十一条生育医疗保险适用于参加综合医疗保险的在职人员。第十二条地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。第十三条综合医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。住院医疗保险、农民工医疗保险、少儿住院及大病门诊医疗保险、生育医疗保险、地方补充医疗保险实行社会统筹。医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。4医疗保险基金不敷使用时，由市财政给予补贴。第十四条医疗保险基金用于下列支出项目：（一）医疗保险待遇；（二）医疗保险及疾病预防宣传费；（三）专家论证费（含调查取证费）；（四）检举人的奖励金、定点医疗机构和定点零售药店的奖励金；（五）医疗保险监督员的监督管理费；（六）医疗费用补助。医疗保险及疾病预防宣传费按当年征集的医疗保险基金收入0.1%的比例，从地方补充医疗险基金中提取；专家论证费（含调查取证费）、医疗保险监督员的监督管理费按当年征集的医疗保险基金收入0.2%的比例，从地方补充医疗保险基金中提取；奖励经费按当年征集的医疗保险基金收入0.2%的比例,从地方补充医疗保险基金中提取。第十五条市政府可根据医疗保险费用收支平衡情况，对医疗保险费的缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、医疗保险待遇做相应的调整。第十六条市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。市社会保险机构具体经办医疗保险，履行下列职责：（一）征收参保人的医疗保险费；（二）办理医疗保险登记和《深圳市劳动保障卡》；（三）核发参保人的医疗保险待遇；（四）负责本市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的选定和管理；（五）制定和调整地方补充医疗保险的药品目录和诊疗5项目；（六）对违反本办法的行为进行查处；（七）负责医疗保险专家委员会的日常工作。卫生、药品、价格、计划、教育、财政、民政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。第十七条市医疗保险监督委员会对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理实行监督。第十八条市劳动保障行政部门设立医疗保险专家委员会，开展下列活动：（一）为市劳动保障行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗方面的技术意见；（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供鉴定意见；（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊慢性病种提供专家意见；（四）对参保人与定点医疗机构因出院发生的争议进行鉴定，以及对异常医疗费用的合理性进行全面评估；第二章医疗保险费的征集第十九条医疗保险基金来源为：（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；（二）医疗保险费的利息；（三）财政补贴；（四）其他收入。第二十条综合医疗保险费按下列缴费基数缴交：参加综合医疗保险的在职人员，以本人月工资总额为缴费基数，在职人员本人工资总额超过本市上年度在岗职工月6平均工资300%的，超过部分不纳入缴费基数；月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数。由市社会保险机构按月发放基本养老金的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数。第七条第一款第（四）项、（五）项和（六）项规定的人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数；第七条第（二）、（七）项规定的人员，按综合医疗保险的在职人员的缴费基数执行。综合医疗保险的基本医疗保险费按下列缴费标准及缴费渠道缴交：（一）在职人员按缴费基数的8%缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%；（二）具有本市户籍的原农村城市化人员，有用人单位为其缴交的，按第（一）项执行；没有用人单位为其缴交的，由本人按缴费基数的8%缴交；（三）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，由养老保险基金按缴费基数的11.5%缴交；（四）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，由其退休前所在用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；（五）退休前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，由本人在达到退休年龄时或首次参加本市医疗保险时按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；（六）退休后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时按缴费基7数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；（七）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄且未在学校就读的，不享受失业保险待遇、最低生活保障待遇的其他人员，由本人按缴费基数的8%缴交。（八）在本市办理就业登记的外国人和港、澳、台人员按本款第（一）项执行。（九）其他人员按市政府有关规定执行。第二十一条住院医疗保险费的缴费基数为本市上年度在岗职工月平均工资。住院医疗保险的基本医疗保险费按下列缴费标准缴交：（一）在职人员，由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人缴交0.2%；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员，医疗保险费用按缴费基数的0.8%由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；（三）第八条第（四）、（五）项人员按缴费基数的0.8%缴交，缴费基数和缴费渠道另行规定。第二十二条综合医疗保险的地方补充医疗保险费，按综合医疗保险费缴费基数的0.5%缴交；参加住院医疗保险的地方补充医疗保险费，按住院医疗保险费缴费基数的0.2%缴交。其中在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按综合医疗保险和住院医疗保险的基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。第二十三条农民工医疗保险费按下列规定缴交：以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数；按缴费8基数的0.45%缴交，其中用人单位按缴费基数的0.3%缴交，个人按缴费基数的0.15%缴交。财政按缴费基数的0.15%补贴。第二十四条生育医疗保险费由用人单位按综合医疗保险费缴费基数的0.5%缴交。第二十五条参保单位和参保人缴交的医疗保险费，由市社会保险机构分别建立医疗保险统筹基金和个人账户，统一进行管理，具体办法为：（一）综合医疗保险费，其缴交的2%的部分全部计入个人账户；其缴交的6%的部分，45周岁(不含45周岁)以下的在职参保人，50%计入个人账户；45周岁以上的在职参保人，60%计入个人账户；第七条第一款第(三)项的退休人员，其缴交的70%计入个人账户；第七条第一款第(四)、(五)、(六)项人员按上年度在岗职工月平均工资×11.5%×70%计入个人账户；其他部分计入统筹基金。（二）住院医疗保险费，其中缴费基数的0.4%划入门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；缴费基数的0.05%划入门诊调剂基金，用于调剂门诊医疗费用；其余划入住院医疗保险统筹基金，用于支付住院医疗费用。门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。（三）农民工医疗保险费，其中缴费基数的0.25%划入门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；缴费基数的0.05%划入门诊调剂基金，用于调剂门诊医疗费用；其余划入农民工医疗保险住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；财政补贴部分全部划入门诊统筹基金。门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用；（四）地方补充医疗保险费全部划入地方补充医疗保险9基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目。（五）生育医疗保险的保险费全部划入生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。一次性缴交医疗保险费的，按月计入其个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。第二十六条用人单位在成立或取得营业执照后30日内，应向市社会保险机构办理医疗保险登记及参保手续。第二十七条用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。连续参加本市基本医疗保险一年以上的参保人，因工作变动，在一个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续缴费年限可合并计算。在一个医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算缴费年限。第二十八条用人单位选择的医疗保险形式，在选定该医疗保险形式之日起12个月内不得变更。参保单位和参保人重新选择医疗保险形式的，其连续参加医疗保险的时间按以下方法计算：（一）由参加农民工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加农民工医疗保险的时间除以2，所得参保年限视同为其连续参加住院医疗保险的时间；（二）由参加农民工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加农民工医疗保险的时间除以4，所得参保年限视同为其连续参加综合医疗保险的时间。10转换后，农民工医疗保险因其连续缴费年限享受的最高支付限额待遇低于原待遇的，按原待遇享受。参保人由参加综合医疗保险转为参加住院医疗保险或农民工医疗保险的，其连续参加综合医疗保险的时间视同于连续参加住院医疗保险或农民工医疗保险的时间；参保人由参加住院医疗保险转为参加综合医疗保险或农民工医疗保险的，其连续参加住院医疗保险的时间视同为连续参加综合医疗保险或农民工医疗保险的时间。第二十九条企业缴交的医疗保险费在企业成本中列支，机关事业单位缴交的医疗保险费在行政事业经费中列支；个人缴交的医疗保险费在税前缴纳。第