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1临床护士常用知识总结—护士资格考试考点和护理临床知识目录一、急性呼吸衰竭抢救程序二、急性左心衰竭抢救程序三、休克抢救程序四、昏迷的抢救程序五、脑疝的抢救规程六、青霉素过敏的临床表现七、青霉素过敏抢救措施八、护理核心制度九、输液外渗的预防及处理一、急性呼吸衰竭抢救程序B：慢性呼吸衰竭急性加重建立通畅的气道B：鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素气道湿化A&B：支气管扩张剂A：急性呼吸衰竭A：迅速气管内插管清除气道分泌物B：持续低流量FiO2=0.30～0.40氧疗A：短期内较高浓度FiO2=0.502二、急性左心衰竭抢救程序B：潮气量稍大，频率宜慢、I：E=1：2以上无效时使用呼吸兴奋剂增加通气量改善CO2潴留A：潮气量不宜大频率稍快A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气A&B：营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压医学教育|网整理A：有感染征象时B：强效、广谱、联合、静脉使用纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染1.诊断要点：2.大多数病人有心血管病史。3.严重呼吸困难,焦虑不安,频繁咳嗽,咳大量粉红色泡沫痰液。4.两肺满布湿啰音及哮鸣音,血压可下降,甚至于休克。5.X线胸片示肺淤血改变基本抢救措施体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从2000～6000ml/min，使氧气通过20%~30%酒精湿化瓶，以消泡。镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或吗啡5～10mg注意适应证医学教育|网整理糖皮质激素：氢化可的松100～200mg+10%GS100ml或地塞米松10mgivB：呼吸兴奋剂（无效时）3三、休克抢救程序维护重要脏器供血供氧；1、体位/头与双下肢均抬高20。左右2、畅通气道双鼻管输O23、开放静脉通道或双条静脉通道4、低温者保暖高热者物理降温正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注，冠心病患者可毒K0.25mg静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵速利尿剂：速尿20mg或利尿酸钠25mg静注。可15～20min重复，(记24小时出入量)，注意补钾医|学教育网整理血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等诊断要点：1、有感染、创伤、失血、心脏疾患等现病史；2、收宿压70-90mmHg或脉压20mmHg；3、脉搏120次/分、细数；4、尿量17-20ml/h；5、神志反应迟钝或烦躁不安、昏迷；6、肢体湿冷或皮肤潮红、湿暖；7、呼吸增快或呼吸困难去除诱因、监护控制高血压控制感染手术治疗机械性心脏损伤,纠正心律失常进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析支持疗法，防治水电解质及酸碱失衡迅速病因治疗医学教育网整理过敏性肾上腺素皮质素钙剂心源性纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压创伤性止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查感染性扩容抗感染清除病灶医学教育网低血容量性扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白4四、昏迷的抢救程序昏迷原因颅内颅外1)卒中2)脑外伤3)颅内肿瘤4)颅内感染一氧化碳中毒，射性损伤，药物、食物中毒，休克，糖尿病代谢紊乱，肺，肝肾功能衰竭。降低颅内压，必要时手术解除占位病变。选择敏感性抗生素。脱离疾病环境，减少毒物吸收（冼胃），促进毒物排泄（利尿，血液净化），有机磷中毒可用阿托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克。昏迷1)加强护理：气道、口腔等。维持内环境稳定2)对症处理：抽搐、高热等。3)保护脑细胞：能量合剂、激素、胞二磷胆碱，亚低温。4)促醒药物：甲氯芬酯，醒脑静，脑活素，纳洛酮等。5)脏器功能支持，防治并发症。严密监护，防MSOF1、采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。2、床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量3、血流动力学：血压、脉压差，有条件：PAWPCO、CI。纠正酸中毒，改善脏器灌注1、纠酸5%碳酸氢钠2、应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、654~23、微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用5五、脑疝的抢救规程六、青霉素过敏的临床表现（一）过敏性休克在做青霉素皮试后、注射过程中及注射后均可发生，一般多在用药后20分钟内，有时呈闪电式，属Ⅰ型变态反应，其临床表现综合如下：1、呼吸道阻塞症状：胸闷、气促、窒息感、呼吸困难、紫绀。2、循环衰竭症状：面色苍白、四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，压差小，尿少。3、中枢神经系统症状：烦躁不安，昏迷，抽搐，大小便失禁等。（二）血清病型反应一般在用药后7～12天内发生，临床表现与血清病相似，属Ⅲ型变态反应，可见发热，荨麻疹，关节肿痛，淋巴结肿大，腹痛，皮肤发痒等。（三）各器官或组织的过敏反应呼吸衰竭加压给氧人工呼吸气管插管（呼吸机）休克请有关科室会诊处理胸外心脏按压静注肾上腺素阿托品利多卡因剧烈头痛烦躁不安频繁呕吐昏迷不醒疝侧瞳孔先小后散大，紧接双侧瞳孔散大眼球固定，眼底视乳头水肿脑疝疝疝心脏停搏疝疝合并损伤降颅压酌情用升压药输液、输血处理伤口处理内出血快速静注甘露醇静注地塞米松锥颅脑室引流保护脑细胞头部冰敷或冷敷冬眠疗法查血型、拍片、CT扫描、术前准备继续保守治疗由专人送手术室61、呼吸道过敏反应：引起哮喘或促发原有的哮喘发作。2、消化道过敏反应：腹痛、腹泻、便血等，可引起过敏性紫癜。3、皮肤过敏反应：瘙痒，荨麻疹，血管神经性水肿，严重者可引起剥脱性皮炎。七、青霉素过敏抢救措施（一）立即停药，平卧，就地抢救，分秒必争。（二）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.05-0.1ml，小儿酌减。如症状不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，同时给予地塞米松5mg静脉注射，或用氢化考地松200-300mg，加入5%-10%葡萄糖溶液静脉滴注。（三）抗组织胺类药物，如盐酸异丙嗪25-50mg，或苯海拉明40mg肌肉注射。（四）保暖，氧气吸入，针刺疗法，如取人中、内关等穴位。（五）经上述处理病情不好转，血压不回升，需扩充血容量。可用右旋糖酐，必要时可用升压药，如多巴胺，阿拉明，去甲肾上腺素等。（六）呼吸受抑制可用呼吸兴奋剂，如尼克刹米、山梗菜碱等。必要时实施人工呼吸或气管切开术。（七）心跳骤停时，皮下注射新斯的明0.5-1ml。（八）肌肉张力减低时，皮下注射新斯的明0.5-1ml。在抢救的同时，密切观察病情，如意识状态、血压、体温、脉搏、呼吸、尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。八、护理工作核心制度（一）查对制度1．医嘱查对制度(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。区护长每周与责任护士参加总查对医嘱一次。(2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名医学教育|网整理。(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。(4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度7(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1类精神药物时，严格执行《毒麻药的管理》规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。(6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。(7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度(1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前三项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。(4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4．输血查对制度(1)抽血交叉配血查对制度①认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区（号）、住院号。②抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。②抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。③血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。④抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。(2)取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。(3)输血查对制度8①输血前病人查对:须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。5．饮食查对制度(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。(2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。(3)开餐前在病人床头再查对一次。(4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用（二）交接班制度1.值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2.交班前，主班（责任、执行）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理