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深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深社保发[2003]83号）中的要求。八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。医疗机构名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为营利性医院是否执业许可证号医院等级开户银行帐号主管部门法人代表联系电话医保分管领导联系电话医保管理部门负责人联系电话工作人员联系电话机构代码医疗保险代码医院在职职工人数（编内）医院在职职工人数（含聘用）总人数高级职称中级职称初级职称卫生技术人员构成医生护士医技人员其他合计床位情况核定床位数实际开放床位数住院科室数重点科室数设备情况100万元以上设备共计台元50-100万元设备共计台元10-50万元设备共计台元10万元以下设备共计台元科室设置及病床数科室负责人联系电话科室人员床位数床位收费标准是否是重点科室及重点级别大型医疗设备清单设备名称进货价格（万元）进口国产收费价格（元）备注科室负责人及正副主任医师名单科室职务职称联系电话签名字样科室医师编号及签名名单科室编号职称联系电话签名字样附表一：分支机构情况名称地址执业许可证号是否已定点医保代码负责人联系电话附表二：社康服务中心情况名称地址执业许可证号是否已定点医保代码负责人联系电话附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况____________医院（门诊部、社康服务中心）年年总体情况业务总收入门诊收入（万元）住院收入（万元）住院次均药费（元）住院药费比例%门诊次均药费（元）门诊药费比例%门急诊人次门诊次均费用（元）出院人次住院次均费用（元）平均住院天数每仟门急诊住院人次医疗保险情况业务收入(万元)门诊收入(万元)住院收入(万元)住院次均药费（元）住院药费比例%门诊次均药费（元）门诊药费比例%门急诊人次门诊次均费用（元）出院人次住院次均费用（元）平均住院天数每仟门急诊住院人次目录外自费率%目录内自费率%非业务收入(万元)医疗保险情况门诊收入(万元)住院收入(万元)住院次均药费（元）住院药费比例%门诊次均药费（元）门诊药费比例%门急诊人次门诊次均费用（元）出院人次住院次均费用（元）平均住院天数每仟门急诊住院人次申请内容（单位印章）法人代表签字年月日医疗保险处意见医保处长签字年月日社保中心意见中心负责人签字年月日