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初级护师考试网上辅导儿科护理学第1页第十章神经系统疾病患儿的护理第一节小儿神经系统解剖生理特点中枢神经系统是人体各种活动的最高调节部位，借兴奋和抑制两种活动过程，来实现机体内部的各个器官和组织之间的生理功能相互协调和统一，以保证人体生理功能的正常进行。（一）小儿神经系统特点1.大脑小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的1/8～1/9。其大脑的外观已与成人的大脑外观十分相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50％，而成人则为20％，对缺氧的耐受性较成人差。2.脊髓小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，脊髓的发育与运动发展的功能相平行，随着年龄的增长，脊髓加长增重，胎儿时。脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意。3.脑脊液见表5-1-11。表5-11-1小儿脑脊液检查正常值婴儿（新生儿）儿童总量50ml（新生儿）100～150ml压力（mmH2O）30～80（新生儿）70～200细胞数（0～20）×106/L（0～10）×106/L蛋白总量g/L0.2～1.2（新生儿）0.2～0.4糖（mmol/L）3.9～5.02.8～4.5氯化物（mmol/L）110～122117～1274.神经反射小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点。反射检查分为两大类。第一类为终身存在的反射，如浅反射及腱反射；第二类为暂时性反射，或称原始反射。a.终身存在的反射（1）浅反射：出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。提睾反射到出生4～6个月后才明显；腹壁反射到生后1年后才容易引出。（2）腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。b.小儿时期暂时性反射随着年龄增长，在一定年龄反射消失。（1）出生时存在，以后逐渐消失的反射。出生时存在，以后逐渐消失的反射反射迈步反射握持反射拥抱反射觅食、吸吮反射消失年龄2～3月3～4月3～6月4～7月（2）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射：如降落伞反射9～10个月时出现；平衡反射10～12个月时出现等。3.病理反射巴宾斯基（Babinski）征（2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象）、戈登（Gordon）初级护师考试网上辅导儿科护理学第2页征、霍夫曼（Hoffmann）征、查多克（Chaddock）征等。4.脑膜刺激征颈强直、凯尔尼格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzninski）征等。第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是由各种化脓性的细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿常见的感染性疾病之一。临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。（一）病因及发病机制化脓性脑膜炎常见的致病菌有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量的中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液和（或）积脓、脑积水。（二）临床表现化脓性脑膜炎在小儿任何年龄均可发病。90％以上的病例在生后1个月～5岁之间发生。一年四季均有发生。冬春季节感染脑膜炎患儿，其病原菌以肺炎链球菌多见，春秋季常见的有脑膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血杆菌为主。其常见入侵途径有上呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤、黏膜及新生儿脐部感染，少数由其邻近组织感染，如中耳炎乳突炎等，直接到脑膜。化脓性脑膜炎可分为两种：1.暴发型患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥漫性血管内凝血，进行胜休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原菌为脑膜炎奈瑟菌。2.亚急型发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原菌常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。新生儿化脓性脑膜炎，缺乏典型的症状和体征。起病时表现与新生儿败血症相似，有发热或体温波动、面色青灰、拒乳、凝视、哭声调高而尖，心率慢，青紫、惊厥。神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。病原菌以大肠杆菌葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。查体可见，颅内压增高、头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝。脑膜刺激征阳性，20～30％可出现部分或全身惊厥。3.并发症（1）硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性十诊断性穿刺可明确诊断。（2）脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环发生粘连阻塞，引起脑积水。（3）脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染，病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。治疗中发热不退，惊厥频繁前囟饱满CT检查可见脑室稍扩大，脑室穿刺检查：脑室液白细胞＞50×106/L，糖＜1.6mmol/L，或蛋白质＞400mg/L。（三）辅助检查1.脑脊液（1）压力↑，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显↑（＞1000×lO6/L，中性粒细胞为主）；蛋白↑，糖↓，氯化物↓（2）涂片革兰染色找菌（阳性率70％～90％）。（3）脑脊液细菌培养加药敏。（4）脑脊液检测细菌抗原。初级护师考试网上辅导儿科护理学第3页2.血象白细胞总数明显增高，可高达（20～40）×1O9/L；分类以中性粒细胞增加为主，占80％以上。严重感染时，白细胞可不增高。3.其他血培养、皮肤淤斑涂片找菌阳性及头颅CT等。（四）治疗原则抗生素进行病原学治疗，早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法。疗程：静脉滴注抗生素10～14天。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应在21天以上。若有并发症，还应适当延长。（五）护理措施1.一般护理及饮食管理①保持病室的温度在18～22℃，湿度50％～60％；②鼓励患儿多饮水，体温＞38.5℃时，应在30分钟内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴），药物降温（阿苯、百服宁、泰诺、阿司匹林等）每4小时测体温一次，并记录。降温后30分钟测体温一次，并用降温曲线标明。遵医嘱定时给予抗生素。协助或给予口腔护理，每日2～3次。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。准确记录24小时出入量。2.观察病情对症处理观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。15～30分钟巡视病房次，每4小时测T、P、R、BP并记录，发现问题及时通知医生并作好抢救准备工作。评估窒息危险发生的程度，严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静（氯丙嗪、异丙嗪1mg/kg肌内注射）、脱水药（20％甘露醇每次1～2g/kg，30分钟内推入静脉），嘱侧卧位或头偏向一侧。备好吸痰用物。3.防止并发症评估皮肤情况及可能受损的程度。保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周。及时更换潮湿的衣服，先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。每1～2小时翻身1次，并用30％酒精按摩骨隆突处。翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。4.健康教育第三节病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。由于病原体致病性和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。（一）病因及发病机制80％是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒治病者约占5％。不同病毒导致的脑膜炎、脑炎有不同的发病季节、地理、接触动物病史等特点。例如肠道病毒感染多在夏季发生，在人与人之间直接传播，可导致轻型脑膜炎也可引起严重致死性脑炎。病理可见脑膜充血，脑膜和血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。血管内皮细胞及周围组织坏死、神经髓鞘变性，神经元破坏。有的脑炎患者，病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵入人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒在脏器中大量繁殖进一步播散至全身，直接破坏神经组织，神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤，造成供血不足。（二）临床表现1.病毒性脑膜炎急性起病，可先有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头初级护师考试网上辅导儿科护理学第4页痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈强直，无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。2.病毒性脑炎开始时症状较轻，为不同程度的发热，随后体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。颅内压增高，表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重得引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。由于中枢神经系统受损部位不同，可出现不同局限性神经系统体征，如类似急性横贯性脊髓炎，多发性神经根炎，急性小儿偏瘫，脑神经核受累或急性小脑共济失调等。病毒性脑炎病程在2～3周。多数完全恢复，但少数留有智力发育落后、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。（三）辅助检查1.脑脊液压力增高，细胞数大多在（10～500）×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。2.病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。（四）治疗原则主要是支持和对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。抗病毒治疗可选用阿昔洛韦。（五）护理措施1.维持正常体温监测体温观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物，体温＞38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。2.促进脑功能的恢复，向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。如患儿有幻觉，讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。3.促进肢体功能的恢复保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强防护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。4.注意病情观察、保证营养供应。（1）患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。（2）每2小时翻身一次，轻拍其背促痰排出，减少坠积性肺炎。（3）密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位至脑疝形成和呼吸骤停。（4）保持呼吸道通畅、给氧，如痰液堵塞、立即执行气管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸。（5）对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热卡供应，作好口腔护理。（6）输注能量合剂营养脑细胞，促进脑功能恢复。（7）控制惊厥、保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。遵嘱使用镇静药、抗病毒药、激素、促进苏醒的药物等。5.健康教育向患儿及家长介绍病情，作好心理护理，增强战胜疾病的信心。向家长提供日常生活护理的有关知识。指导家长作好智力训练和瘫痪肢体功能训练。有继发癫痫者指导长期正视服用抗癫痫药物。出院的患儿应定期随访。第四节急性感染性多发性神经根神经炎急性感染性多发性神经根神经炎又称格林-巴利综合征，本病以夏秋季为高发季节，农村多于城市，常初级护师考试网上辅导儿科护理学第5页见10岁以内小儿。临床可见以急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪