护理病历书写规范及质量控制

护理病历书写规范及质量控制曲靖市妇幼医院郭燕一、基本概念•1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、基本概念•3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。•4、何谓护理记录：是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。一、基本概念•5、护理病历主要包括哪些内容：•主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•《医疗事故处理条例》•《病历书写要求》二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。•2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。•3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。•4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。•6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。•8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。•10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。•12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•13、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。•14、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•15、书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。•16、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。•17、日期和时间记录：•日期：公元纪年•时间：北京时间——24小时如：01：00二、书写护理病历遵循的原则和管理原则•18、书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：•长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示；•容量用升（l）、毫升（ml）表示；•重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；•血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。•19、护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。三、体温单书写规范和质量控制•体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排列在病历最前面。三、体温单书写规范和质量控制•（一）体温单书写内容•1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。三、体温单书写规范和质量控制•2、顶栏填写：•（1）、住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天可以只填写日。“住院日期”如在本页中跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。•（2）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。•（3）、手术（产）后日数：以手术（产）后第1日，用红墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。•若患者术后14天内行第二次手术，如第一次手术后第7天，第二次手术后3天，填写3/7；若术后14天内行第三次手术，填写1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。三、体温单书写规范和质量控制•3、体温单40℃-42℃之间填写内容包括•患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃-42℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。三、体温单书写规范和质量控制•4、低栏填写：内容包括：体重（kg）、血压（mmHg）、身高（cm）、大便（次）、小便（次、ml）、入量（ml）、出量（ml）、页码等。•（1）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床”文字表示。三、体温单书写规范和质量控制•（2）大便记录：•①每24小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；大便失禁或人工肛门以“※”表示。三天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次数记录于体温单内。•②灌肠以“E”表示。如“0/E”表示灌肠1次后无排便；“1/E”表示灌肠1次后排便1次；“1-2/E”表示灌肠前有1次排便，灌肠后有2次排便；“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。三、体温单书写规范和质量控制•③特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g。需要密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。三、体温单书写规范和质量控制•（3）小便记录：•每24h记录1次，以阿拉伯数字表示。若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“*”表示。•（4）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h静脉输入液量。三、体温单书写规范和质量控制•（5）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量、总出量。•入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。•按医嘱及病情需要如实填写24小时总量，并记录在相应时段栏内，如16日晨所统计的前24小时量，应记录在15日时间栏内。三、体温单书写规范和质量控制•5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制•（1）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸1～2次，将测量结果绘制在相应时间格内。•（2）异常体温测量和体温曲线绘制•①体温在37.5～38.9℃之间者，每天4次，至正常3天后改为每天测量1～2次。•②体温在38.9℃以上者，每4h测量1次，至正常3天后改为每天测量1～2次。三、体温单书写规范和质量控制•（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求•1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“●”表示；腋温以蓝“×”表示；肛温以蓝“⊙”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。•2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“○”表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“○”表示。三、体温单书写规范和质量控制•3、患者体温不升，低于35℃者，用蓝墨水笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后体温均“不升”者，两次体温相连。•4、患者因病情需要测量体温24h超过6次，给予物理降温后的体温，应记录在护理记录单。•5、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写“病人不在”。三、体温单书写规范和质量控制•6、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红“●”表示；心率以红“○”表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。•7、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红“○”绘于体温外。•8、脉搏短拙心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。三、体温单书写规范和质量控制•9、呼吸用黑笔绘制。以黑“●”表示，相邻两次呼吸之间用黑线相连。•10、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在相应时间栏。四、医嘱书写规范和质控要求•医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的依据。•医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。•长期医嘱：指有效时间在24h以上，需要定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。•临时医嘱：指有效时间在24h以内，即刻执行的医嘱，并在15min内执行，临时备用医嘱（SOS），只执行一次。四、医嘱书写规范和质控要求•（一）长期医嘱单填写内容•1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。•2、长期医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、起始停止时间、内容、医生签名、执行医嘱具体时间和护士的签名。“重整医嘱”；“术（分娩）后医嘱”、“转科医嘱”，均为红杠蓝字。四、医嘱书写规范和质控要求•3、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱粘贴式的使用要求：•①长期医嘱单也可选用粘贴式——适合电脑打印的医嘱；•②粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第2；•③每次医嘱执行后应及时粘贴归档；•④执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。四、医嘱书写规范和质控要求•（二）临时医嘱单填写内容•1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。•2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、护士执行时间、签名。•其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另设表格进行记录。四、医嘱书写规范和质控要求•（三）执行医嘱质控要求•1、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查主、主查夜）。•2、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签全名，查对后，在医嘱联系本上打上“√”，表示该医嘱已执行。•3、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。四、医嘱书写规范和质控要求•4、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。•5、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟，平诊患者的医嘱执行不超过1小时。四、医嘱书写规范和质控要求•6、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。•7、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录表。•8、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。四、医嘱书写规范和质控要求•9、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结果用蓝笔“（-）”表示。•药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。四、医嘱书写规范和质控要求•10、执行输血医嘱时，必须由护士2人认真核对并签名。•11、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人签名的记录。五、护理记录单书写规范和质控要求•护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理记录。•（一）一般患者护理记录•是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理。二级护理、三级护理患者。五、护理记录单书写规范和质控要求•记录内容：•1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号、科室及页码。•2、记录日期、时间