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第一节概述一、护理程序概念护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。它是一种系统地解决问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序。护理程序分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。五个步骤是有序进行的，其中正确、全面地对病人的生理、心理、社会等方面的状态和功能做出评估是确立护理诊断的基础。评价是护理程序的最后步骤，不仅需要对病人在护理活动后的反应做出判断，而且还要评估病人在生理、心理、社会等方面出现的新问题。护理程序的五个步骤是可同时进行的，又是相互联系和相互依赖的。例题：护理程序是科学地确认问题和解决问题A、工作基础B、工作方法C、工作条件D、工作方针E、工作前提答案：B二、护理程序与护理理论执行护理程序需要运用许多的理论，主要有：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、压力与适应理论、Roy的适应模式及Orem的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的结构框架。在护理程序中，输入的信息是病人的基本健康状况及对疾病的反应；输出的信息是病人在护理活动中发生改变的新健康状况；在评价中将这种新的健康状况与预定目标进行比较，所得的新资料即是反馈和再输入。例题：构成护理程序框架的理论是A、系统论B、信息交流论C、方法论D、解决问题论E、人的基本需要论答案：A三、护理程序特性1．实施护理程序的目的是保证病人得到高质量、以其为中心的整体护理。2．运用护理程序需要具备多学科的知识。3．依病人反应的变化，可不断地、重复地使用护理程序组织护理工作，故护理程序是动态的和持续变化的。4.护理程序的运作是以护士与病人家属，护士与其他健康保健人员的相互作用和相互影响为基础。5．护理程序每个步骤的执行因不同病人或同一病人的不同情况而不同，即针对病人的具体需要提供个体化的护理。6．护理程序所提供的工作方法适用于任何个人、家庭和社区等不同服务对象，适用于医院、诊所及老人院等不同服务场所。第二节．护理评估护理评估是有组织地、系统地收集资料。一、收集资料的目的病人的健康资料是确立护理活动方向的依据。因此客观、完整地收集资料有利于护士准确地确立护理诊断和制定护理计划，明确护理活动的方向。将评估贯穿于护理全过程，有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。二、资料的类型1．主观资料病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。2．客观资料是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。三、资料的来源1．病人是健康资料的主要来源。2．病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。3．有关保健人员。4、病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。5．体格检查所见。6.医疗和护理的有关文献资料。四、资料的内容1．病人的一般资料。2．现在健康状况3．过去健康状况4．生活状况及自理程度5.护理体检6．心理状况7．社会状况8．近期的应激事件五、收集资料的方法1．观察是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。(1)视觉观察：(2)触觉观察：(3)听觉观察：(4)嗅觉观察：2．交谈护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。(1)目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。(2)方式正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。(3)交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示淡话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。3．查阅在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。六、资料的组织及记录1．组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。2．记录(1)及时记录。(2)客观记录病人的叙述和临床所见。(3)客观资料用可测量的词描述，主观资料记录病人原话。(4)记录要简洁、清晰、准确使用医学术语。例题：关于客观资料的记录，正确的是A、每天排尿4-5次，量中等B、咳嗽剧烈，有大量粘痰C、每天饮开水5次，每天约200mlD、每餐主食2碗，一日三餐E、发热两天，午后明显答案：C例题：下列收集的资料，哪项属于客观资料A、我们头疼B、咽部充血C、感到头晕D、睡眠不好，多梦E、感到恶心答案：B例题：属于护理程序评估阶段的内容是A、收集分析资料B、确定预期目标C、制定护理计划D、实施护理措施E、评价护理效果答案：A第三节护理诊断一、护理诊断的概念护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础，而预期目标(预期结果)是由护士负责制定的。二、护理诊断的组成1．名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。(1)现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。(2)潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问颗。陈述形式为：“有……危险”。(3)可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。(4)健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。2．定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。3．依据是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。(1)主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。(2)次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。4、相关因素是使护理诊断成立和维持的原因或情景。包括生理、心理、治疗、年龄等。三、护理诊断的陈述方式1．三部陈述法护理诊断名称(P)+相关因素(E)+临床表现(S)；多用于现存的护理诊断。2．二部陈述法护理诊断名称(P)+相关因素(E)；用于“有……危险”的护理诊断。3．一部陈述法护理诊断名称(尸)；用于健康的护理诊断。四、书写护理诊断注意事项1．一个护理诊断只针对一个健康问题。2．护理诊断须采用规范的名称。3．护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。4．相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。5．确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。五、合作性问题——潜在并发症医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为：“潜在并发症：……”。六、护理诊断与医疗诊断的区别例题：下列哪项不符合护理诊断书写要求A、诊断明确，书写规范B、一项护理诊断可针对病人的多个健康问题C、列出护理诊断应贯彻整体护理观点D、护理诊断必须具有客观依据E、护理诊断应能指出护理方向答案：B练习题１．在护理诊断陈述时，字母E代表：A诊断名称B分类C相关因素D临床表现E实验室检查２．关于护理诊断和医疗诊断下列哪项是错误的A护理诊断随病情的变化而变化B护理诊断的决策者是护理人员C护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D医疗诊断的名称在病程中保持稳定E医疗诊断描述一种疾病３．关于护理诊断下列哪项是错误的：A一项护理诊断可针对多个问题B护理诊断以收集的资料为诊断依据C护理诊断必须通过护理措施解决D护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反应E护理诊断随病情变化而变化４．关于预期目标的陈述下列哪项是错误的：A目标要简单明了，切实可行B目标要针对一个护理问题C一个护理诊断可有多个目标D目标陈述的主语可以是病人，也可以是护理人员E目标需经病人认可5．关于收集资料，下列哪项是错误的：A收集资料要准确、全面B收集资料是在病人刚入院时进行C收集资料贯穿护理工作全过程D收集资料是护理评估的第一步E收集资料为作出护理诊断提供依据6．“有……危险”的护理诊断常用于下列哪种方式陈述APES公式BPE公式CES公式DPS公式EP公式7．护士发现某病人缺乏胰岛素注射方面的知识，下列哪项陈述是正确的A知识缺乏B知识缺乏（特定的）C知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面的知识有关D知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识E知识缺乏：与糖尿病有关8．在对护理诊断进行排序时，下列哪项是正确的A对于某个病人来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的B现存的护理诊断应排在“有……危险”的护理诊断之前C护士可参照马斯洛的需要层次论进行排序D一个病人首优的护理诊断只能有一个E首优的护理诊断解决之后再解决中优问题二、多选题1．关于护理程序，下列哪几项是错误的①执行护理程序时，需用多学科的知识②护理程序只适合于医院③把病人作为一个整体，考虑其生理、心理、社会方面的需求④从病人入院时开始评估、诊断、计划、实施，至病人出院时评价后结束⑤护理程序必须由护士独立执行A①②③B④⑤C①③⑤D②④⑤2．关于收集资料，下列哪几项是错误的①资料分主观资料和客观资料②主观资料不可由别人提供③客观资料是通过观察、体检或仪器等获得④资料必须由病人提供⑤要同时观察主客观资料A①③B②④C②③⑤D①④⑤3．关于资料记录下列哪几项是错误的①所记录的资料要反映事实，不带有自己的主观判断和结论②对疼痛的描述可以是“疼痛严重”③对疼痛的描述可以是“痛如刀割”④对大便、食量的描述可以是“大便正常”、“食量中等”⑤避免使用模糊不清、无法衡量的词A①③B②④C②③⑤D①④⑤4．关于目标的书写，下列哪些是正确的①用药后2小时病人自诉疼痛缓解②每2小时用药一次，使病人疼痛缓解③产妇出院时学会给婴儿洗澡④出院前教会产妇给婴儿洗澡⑤出院前病人能正确演示胰岛素注射技术A①③B②④C①③⑤D②④⑤第一节医院一、医院的任务医院的任务是“以医疗为中心”，在提高医疗质量的基础上，保证教学科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时，做好预防和指导计划生育的工作。二、医院的种类1．按医院技术水平划分(1)三级医院(2)二级医院：(3)一级医院：2．按收治范围划分(1)综合性医院：(2)专科医院：3．按服务对象划分可分为军队医院、企业医院等，有其特定任务及服务对象。4．按所有制划分可分为全民所有制、集体所有制和个体所有制医院。第二节门诊部一、门诊的护理工作1．预检分诊做到先预检分诊，后挂号。2．安排候诊与就诊(1)分理初、复诊病案。(2)根据病情测量体温、脉搏、呼吸，记录于门诊病案上。(3)收集整理各种检验报告。(4)按先后顺序叫号就诊。(5)随时观察候诊病人病情，遇到高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重或年老体弱者可适当调整就诊顺序。3．备齐各种物品，放置有序。主动配合医生进行诊查4、健康教育利用候诊时间开展健康教育。5．治疗工作有些治疗需在门诊部进行，如注射、输液、换药、导尿、灌肠。治疗中要严格执行操作规程，确保安全、有效。6．消毒隔离传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊就诊，并做好疫情报告。7．保健门诊。例题：护士对前来门诊的患者，首先应进行的工作是a、健康教育b、卫生指导c、预检分诊d、查阅病案e、心理安慰答案：c例题：门诊发现肝炎患者，护士应立即a、安排提前就诊b、转急诊治疗c、转隔离门诊治疗d、给予卫生指导e、问清病史答案：c二、急诊的护理工作1．预诊分诊预检护士要掌握急诊就诊标准，做到一问、二看、三检查、四分诊。遇有危重病人立即通知值班医生及抢救室护士；遇意外灾害事件应立即通知护士长及医务部；遇有法律纠纷、刑事案件、交通事故等，应迅速报告医院保卫部门或与公安部门取得联系，请家属或陪送者留下。2．抢救工作(1)物品准备：①一般诊疗及护理物品。②无菌物品及各类无菌急救包。③抢救器械。④抢救药品。⑤通讯设备。一切抢救物品要做到“五定”，即定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒和灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达100％。(2)配合抢救