护理诊断的应用

天津医院顾红霞（一）掌握护理诊断基础知识护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。注：北美护理诊断协会1990年提出并通过护理诊断的分类★NANDA的人类反应形态分类（1994年）分9种：交换、沟通、关系、价值、选择移动、感知、认知、感觉★戈登的功能性健康型态分类分11种：健康感知-健康管理型、营养-代谢型排泄型、活动-运动型认知-感知型、休息-睡眠型自我认识-自我概念型、角色-关系型态、性-生殖型态应对-应激耐受型态、价值-信念型护理诊断的组成NANDA的每个护理诊断都由四部分组成＊名称＊定义＊诊断依据＊相关因素（原因）1.名称：是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述。根据护理诊断名称的判断，可分为：现存的护理诊断（actualnursingdiagnosis):是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。eg.疼痛有危险的护理诊断(risknursingdiagnosis)：是对一些易感的个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。eg.有感染的危险健康的护理诊断(wellnessnursingdiagnosis)：是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。eg.执行治疗方案有效2.定义：是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别eg.家庭应对无效：无能性定义是：重要人物的行为使他或她自己的能力以及被照顾者必须有效的完成适应健康任务的能力受损。(不为）家庭应对无效：妥协性定义是：指当被照顾者处理和控制健康挑战需要帮助时，通常最主要提供支持的人物（如：家庭成员或者挚友）所提供的支持、安慰、协助或鼓励是不足的、无效的或妥协性的。（为，力度和强度不足）3.诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。它常常是病人所具有的一组症状和体征,以及有关病史和危险因素等。可分为三种：＊必要依据（criticaldefiningcharacteristics):即作出某一护理诊断时必须具备的依据。＊主要依据(majordefiningcharacteristics):即作出某一护理诊断时通常需要存在的依据。＊次要依据(minordefiningcharacteristics):即对作出某一护理诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断时都存在的依据。4.相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。﹡现存的或健康的护理诊断有相关因素，而“有…危险”的护理诊断其相关因素常同危险因素（即导致病人对这种危险的易感性增加的因素，如生理、心理、遗传、化学因素及不健康的环境因素等）﹡一个护理诊断可以有很多相关因素，明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。﹡相关因素可来自：疾病、与治疗有关、心理、情境、发展方面护理诊断的形成过程分析资料→分析问题→作出护理诊断护理诊断的书写格式有三种：＊三部分陈述：即PES(Problem,Etiology,SignsandSymptoms)eg.气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa，与阻塞性肺气肿有关用于现存的护理诊断＊二部分陈述：即PE或SE。用于现存的或有危险的护理诊断eg.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关＊一部分陈述：即只有Peg.防卫性应对。用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。（1）睡眠型态紊乱（2）躯体移动障碍（3）自理缺陷（4）皮肤受损（度褥疮）（5）有皮肤受损的危险（有褥疮的危险）（6）清理呼吸道低效（原为无效）（7）体温升高（原为体温过高或过低）（8）疼痛（9）便秘１９９８年ＮＡＮＤＡ通过的２１个新护理诊断１.２.３.２有自主反射失调的危险１.３.１.４有便秘的危险１.３.２.１.６有急迫性尿失禁的危险１.４.１.２有体液不平衡的危险１.６.１.６乳胶过敏反应１.６.１.７有乳胶过敏反应的危险１.６.２.１.３牙齿异常４.１.２有精神困扰的危险６.１.１.１.３行走障碍６.１.１.１.４借助轮椅活动障碍６.１.１.１.５转移能力障碍６.１.１.１.６床上活动障碍６.２.１.１睡眠剥夺６.４.２.１术后恢复延迟６.４.２.２成人生存能力衰退６.６.１有发育异常的危险６.６.２有成长改变的危险９.１.２恶心９.２.１.３慢性悲伤９.２.４有创伤后综合症的危险９.３.１.１对死亡的焦虑２.书写不规范，护理诊断已由过去现存的、潜在的和可能的书写形式改为现存的、危险的和健康的护理诊断，但有些护士仍沿用旧的形式eg:“有潜在的皮肤完整性受损”应改为“有皮肤完整性受损的危险”3.目前一些需要护士去观察和处理的问题尚未列入148个护理诊断中，如呕吐，胃部不适等，对此可以作为问题的形式提出(三）易混淆的护理诊断护理诊断焦虑恐惧定义个人的一种模糊的不适感,其来源通常是非特异的和未知的一种已被个人证实的与明确来源有关的惧怕感主要依据主观的：紧张增强；忧郁；痛苦的和持续增加的无助感；不稳定；易激动；心神不定等客观的：交感神经兴奋；特别动作；声音发颤；失眠；坐立不安等主要的：一种恐怖、受惊、忧惧感。有躲避，集中注意危险，有注意力和失去控制等缺陷的行为能够明确恐惧的对象次要的：口述心神困扰和恐慌有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为活动功能差、冲动性行为、提问增多相关因素有关生命的主要价值或目标的不知不觉的冲突，对自我概念的威胁；死亡的威胁；对健康的威胁或健康有变化。人与人之间传播或传染，需要未得到满足。由于身体部分的丧失或功能丧失，疾病晚期或患有致残疾病等。对于住院、损伤性检查，放射治疗等。麻醉，手术及其预后。疼痛的恐惧、对新环境，新人，失去亲人，知识缺乏感到恐惧。年龄因素。护理诊断气体交换受损低效性呼吸型态定义个体所经受的在肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态个体的吸气和(或)呼气的形态不能使肺充分扩张或排空主要依据精神错乱;嗜睡;烦躁不安;容易兴奋;排痰不易;低氧血症;高碳酸血症。呼吸困难;呼吸短促;呼吸过速;震颤；动脉血气异常;紫绀；咳嗽；鼻翼煽动；呼吸深度改变;三点式呼吸;噘嘴呼吸或呼气相延长；胸廓前后径增加；胸廓运动改变;使用辅助呼吸肌相关因素通气灌注不平衡神经肌肉损伤;疼痛;肌肉骨骼受损；感知或认知受损;焦虑;无力或疲乏.护理诊断皮肤完整性受损组织完整性受损定义个体的皮肤处于受损的状态个体所经受的粘膜，角膜，皮肤或皮下组织受损伤的状态主要依据皮肤表面受损；皮肤各层损坏；躯体结构受损害组织（角膜，粘膜，皮肤或皮下）受到损伤或破坏相关因素外部的：温度过高或过低；化学物质；机械因素放射；躯体不能活动；潮湿内部的：服药，营养状况异常；代谢率异常，循环异常，感觉异常，色素沉着改变；骨骼突出；免疫缺陷；发展的因素；充盈度循环有改变；营养缺乏或过剩；液体缺少或过多；知识缺乏；躯体活动受损；有刺激物（化学的、温度的、机械的、放射线的）病患基本资料：1.姓名：陈××2.性别：女3.年龄：41岁4.诊断：甲状腺机能亢进5.背景简介：陈女士的母亲在56岁时发现有甲状腺机能亢进，母亲没有其他疾病，平时陈女士本身也很少生病，只是最近工作压力较大，且感觉到很容易疲倦及心情紧张，才发现患有此症6.病情简介：因颈部肿大、双手颤抖、紧张、易怒、皮肤出汗很多，体重由原来50㎏减轻至47㎏；一天解多次软便，感到眼睛凸出，很不舒服；心跳由原来的84次/分变为110次/分，走路很容易喘且累，故来求医。护理诊断鉴定性资料1.心输出量减少：与疾病导致新陈代谢率改变有关2.焦虑：与疾病的症状有关3.有受伤的危险：与凸眼继发眼睑不能闭合有关4.活动无耐力：与新陈代谢率增加，导致疲倦有关5.营养失调：低于机体需要量，与无法摄取足够的营养素有关6.体温过高：与代谢率高，全身出汗有关主观资料：走起路后感觉很喘且很累主观资料：紧张、易怒客观资料：双手颤抖眼睛看起有点凸出，睡觉时眼睑不能闭合容易激动、紧张、皮肤出汗多，心率从84—110次/分由原来的50㎏减至47㎏出汗多、怕热、紧张、易怒、双手颤抖谢谢！