布加氏综合征

1845年，Budd最早描述了肝静脉血栓形成而造成的肝肿大、腹水等临床表现；1899年，Chiari详细描述了小肝静脉闭塞所导致的类似临床症状，称之为闭塞性静脉内膜炎。后来人们将上述发现结合在一起，形成所谓的Budd-ChiariSyndrome(BCS，布一加综合征)概念，即肝静脉血栓形成，进而出现肝静脉流出道受阻所产生的一系列临床表现。经过百余年来的认识和发展，BCS的涵义已明显扩展。目前多采用Ludwig提出的BCS概念，即发生在肝脏与右心房之间的肝静脉和(或)下腔静脉阻塞及其所产生的相应临床表现。BCS是一种全球性疾病，高发于中国、日本、印度、南非等国家和地区，而其他国家和地区则相对较少。BCS的发病率、病因、病变类型及临床表现等，均具有一定地域性。在欧美的一些国家，BCS多由肝静脉血栓所致，并多有明确的基础病因，如骨髓异常增生症、口服避孕药及肿瘤等，临床表现多为肝大、腹痛、腹水等；而在亚洲的一些国家及南非等，BCS多由下腔静脉膜性阻塞所致，而且多无明显病因，临床上除有肝大、腹痛、腹水等表现外，还伴有下肢水肿、胸腹壁静脉曲张等下腔静脉高压的临床表现。2病因2．1小肝静脉阻塞及病因小肝静脉阻塞型BCS亦称为肝静脉广泛阻塞性疾病(HVOD)，常见于非洲及印度。小肝静脉闭塞主要由摄入肝细胞毒素所造成，包括吡咯生物碱、硫唑嘌呤及乌坦、氮芥、乙醇等药物。肝区放射治疗亦可造成小肝静脉阻塞。2．2大肝静脉阻塞及病因大肝静脉阻塞常由肝静脉血栓或肝静脉下腔静脉入口的膜性病变引起。骨髓异常增生症、抗磷脂综合征、肿瘤、妊娠等病因较常见，主要见于欧美国家。2．3下腔静脉阻塞及病因下腔静脉阻塞主要由下腔静脉膜性狭窄／闭塞、血栓形成等因素造成，主要见于亚洲国家如日本及中国。临床分型由于BCS发生病变的血管部位、程度不同，导致难以对其进行统一分类／分型。目前分类方法多种多样，各有长处及短处。比较普遍被接受的是SUGIURA分型，将BCS分为4种类型、5种表现。Ia：下腔静脉肝后段膜性闭塞，至少有1支肝静脉开放。Ib：下腔静脉肝后段膜性闭塞，3支肝静脉均闭塞。Ⅱ型：下腔静脉节段性闭塞，伴3支肝静脉闭塞。Ⅲ型：下腔静脉肝后段膜性闭塞，伴下腔静脉节段性狭窄，3支肝静脉闭塞。Ⅳ型：肝静脉闭塞而无下腔静脉受累。随着血管外科的发展，对这种疾病的认识有了进一步提高。由于其病理类型的不同，对于该病征的治疗方法亦较多，约有30余种。本文综合近年国内文献，对目前常用的布一加氏综合征的治疗方法作一评述。1.经右心房破膜术对于球囊扩张失败，或暂无条件进行下腔静脉球囊扩张的医院，可使用本方法。即手术中经右心房用手指进行破膜和扩张，其近其疗效良好，但由于下腔静脉有隔膜的残留．因此术后5年通畅率常低于60％。对于厚膜者扩张亦常失败，并且在扩张中由于术者的手指长度限制，有时不能完全扩张。现已对该手术进行改良，好经股静脉插管与手指会师式破膜扩张，并置内支架术。这样减少了原右心房手指破膜术的一些缺陷。但这两种术式的缺点是5年复发率仍较高，且为以后行根治性手术带来一定的困难。根治性切除术2.根治性切除术仅适用于局限性狭窄或隔膜型的病人。由于布一加氏综合征的病变部位在肝操区内，显露相当困难，邻近还有大量的侧支循环，术中容易大出血和损伤淋巴管。目前很多医院中尚未开展。近年在开展根治切除术方面，常用的有下列三种方法。2．1下腔静脉隔膜或蝽切除加心包片扩大成形式：术中切开下腔静脉病变部位，切除隔膜或蝽后，取一块心包片进行修补移植术(，这样就扩大了狭窄段的下腔静脉内径；但由于心包片可能发生缺血性挛缩，且原发病变未能完全切除，术后很易出现再次狭窄或血栓形成。有报道使用带外支持环人工血管的补片，则效果优于心包片。2．2下腔静脉狭窄段切除加人工血管移植术：该手术是完全切除狭窄段的下腔静脉后，用人工血管于原位与下腔静脉行靖端吻合。该手术由于病变部位完全切除，使用的人工血管短，且血流途径笔直，人工血管又带有支持环，因而发生狭窄和血栓的可能性大大减少，由于下腔静脉解剖原因，要完全切除狭窄段的下腔静脉，操作上较困难，术中出血也很多，往往需借助于体外循环回输血液，对手术者的要求很高。但这种手术的近期、远期效果相对较好。2．3松解术：对于下腔静脉继发性狭窄的患者，通过对下腔静脉外的松解及插管行下腔静脉扩张，往往也可达到根治之目的。3.转流术常用的转流术有多种：3．1腔房转流术：对于肝静脉通畅，或者有明显扩大的肝右下大静脉，或有其它较大的侧支循环的患者，可使用腔房转流术。它不仅降低了下腔静脉压力，而且可降低门静脉的压力。但因使用的人工血管长，术后人工血管血栓形成的机会多，远期通畅率低，汪忠镐[5]统计其5年通畅率在60％左右，而对于肝静脉阻塞或下腔静脉完全阻塞或炎症患者，其效果较差，但可使用肠房转流术。3．2肠房转流术：对于不能行腔房转流术者，由于肠系膜上静脉与右心房间存在较大的压力差，因此可进行肠房转流，可以有效地降低门脉高压，解除顽固性腹水，及食道静脉曲张破裂；同时可间接缓解下腔静脉压力；但术后有时可出现肝性脑病。由于人工血管有形成血栓的可能，因此肠房转流术的5年通畅率约70％。对于重型布一加氏综合征，患者一般情况差，呈高度消耗状态，不能耐受肠房转流，可行腑一颈转流，待患者一般状况明显好转后，再行腑一房转流术。3．3其它转流术：如脾一右心房转流术、门一房转流术、脾一左肺静脉转流术等都能在一定程度上降低门静脉压力。但这些方法或是分流量少，或是易出现肝性脑病，所以临床效果明显差于肠房转流术。4.建立侧支循环术式有时通过建立侧支循环未降低门脉高压，如脾一肺固定、大网膜包肺等，但这些方法不能立即产生减压效果，也难以达到理想的减压效果，现已很少采用。5.溶栓术因血栓栓塞而形成的急性布一加氏综台征，有报道用尿激酶等溶栓药，以及抗凝药物进行保守治疗，可取得较好的疗效综上所述，目前对布一加氏综合征的治疗方法虽然很多，但尚无一种远期疗效非常理想的术式。临床上则可根据医院的条件、患者的病变部位及术者的经验等来选择手术的方式.6.介入治疗下腔静脉球囊扩张加内支架术本方法由Yamada于1978年首先使用，是通过球囊扩张狭窄的下腔静脉后，用内支架支撑，以防止术后的狭窄。这种介入的方法使患者减少了手术痛苦及术后并发症。恢复快。是局限性下腔静脉隔膜型及局限性下腔静脉狭窄病人最为安全和简便的治疗方法。但对于下腔静脉有血栓者，以及下腔静脉长段阻的患者并不适用。在出现微创介入治疗方法之前，BCS的治疗主要依赖外科手术治疗，但由于BCS病变本身的复杂性，其手术疗效往往不尽如人意。日本学者Eguchi于1974年首次应用Forgarty球囊导管治疗下腔静脉膜性狭窄型BCS获得成功，从而开辟了非手术疗法治疗BCS的新途径。而后，随着介入放射学的不断发展，经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)被广泛应用于BCS介入治疗中。20世纪80年代中期又出现了血管内支架技术，尤其是1985年Gianturco型支架的开发，为BCS非手术治疗的进一步实施和发展创造了条件，并由Charnsangavej在1986年首次报道应用于临床治疗下腔静脉阻塞。随着支架治疗技术的应用和推广，明显克服了单纯PTA治疗的有些不足如再狭窄率高，提高了临床疗效，进一步扩大了BCS介入治疗的适应证。尽管我国应用介入治疗技术BCS起步较晚，但目前无论在技术方面、治疗患者例数、病变类型等方面均处于国际领先行列。迄今为止，几乎所有类型的BCS均可作为介入治疗的适应证，而无绝对禁忌证，但不同介入治疗技术有不同的适应证与禁忌证。由于BCS主要由下腔静脉和肝静脉病变组成，而其介入治疗方法各具特点，现将两者分别叙述。6．1下腔静脉阻塞的介入治疗日本学者Eguchi于1974年首次应用Forgarty球囊导管治疗下腔静脉膜性狭窄型BCS获得成功，从而开辟了非手术疗法治疗BCS的新途径。而后，随着介入放射学的不断发展，经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)被广泛应用于BCS介入治疗中。20世纪80年代中期又出现了血管内支架技术，尤其是1985年Gianturco型支架的开发，为BCS非手术治疗的进一步实施和发展创造了条件，并由Charnsangavej在1986年首次报道应用于临床治疗下腔静脉阻塞。随着支架治疗技术的应用和推广，明显克服了单纯PTA治疗的有些不足如再狭窄率高，提高了临床疗效，进一步扩大了BCS介入治疗的适应证。尽管我国应用介入治疗技术BCS起步较晚，但目前无论在技术方面、治疗患者例数、病变类型等方面均处于国际领先行列。迄今为止，几乎所有类型的BCS均可作为介入治疗的适应证，而无绝对禁忌证，但不同介入治疗技术有不同的适应证与禁忌证。6．1．1PTA的适应证与禁忌证适应证：PTA的适应范围很广泛，主要有：多数下腔静脉膜性病变，部分下腔静脉局限性节段性病变，拟行支架治疗的BCS，介入治疗后再狭窄或再闭塞，肝移植术后下腔静脉狭窄。禁忌证：严重凝血功能障碍，以及腔静脉内存在游离血栓为PTA治疗的相对禁忌证。6．1．2支架治疗的适应证与禁忌证适应证：主要适用于PTA疗效不满意和PTA后再狭窄者，特别是下腔静脉节段性闭塞及下腔静脉膜性闭塞合并腔内血栓形成者。禁忌证：同上。6．1．3并发症①肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是BCS介入治疗最严重的并发症之一，一旦发生致死率很高，其原因多由下腔静脉或肝静脉血栓脱落所致，严重程度与脱落血栓的大小密切相关；②支架内血栓形成导致急性闭塞／狭窄；③出血：包括胸腹腔出血、心包出血等，导致失血I生休克及心包填塞等严重后果；④支架移位或脱落：后者可脱落至右心房或肺动脉，须手术取出。6．1．4疗效评价与展望随着介入放射学的迅猛发展和BCS介入治疗新方法、新技术的不断增多，BCS介入治疗的适应证在不断扩大，临床疗效也得到了明显提高。事实上，介入治疗已成为BCS的首选治疗方法。BCS患者在接受一次有效的介入治疗后大多可以获得较满意的临床疗效。其中主要表现为：①静脉管腔得到明显开通，一般可达正常管腔的50％以上；②治疗后即刻静脉压力较前明显降低，而且在治疗后1—3个月的随访复查中还会有进一步的好转；③血管开通后，随着静脉回流的明显改善，肝脏可有显著回缩和变软表现，腹胀和腹痛明显改善或消失；④下肢水肿及体表静脉曲张明显减轻或消失；⑤治疗后2周内胸腹水会明显吸收或消失；⑥部分患者随着回心血量的迅速增加，可一过性出现血压升高、尿量增加等表现。(1)PTA的疗效及存在的问题：A具有损伤小、近期疗效显著等特点。PTA对膜性闭塞型BCS效果最佳，1年开通率为80％～90％，2年开通率为81％，但5年开通率则为60％～70％。PTA对节段性病变效果较差，6个月内再狭窄率为50％。(2)支架治疗的疗效及存在的问题：支架的应用扩大了介入治疗的适应证，提高了BCS介入治疗的中远期疗效。Martin总结了1990～1994年的21例病人，在3～44个月的随访期间无1例再狭窄。徐克治疗17例BCS患者，经20～36个月随访，管腔再通率为88％。但是，支架治疗后仍存在再狭窄问题，主要是局部内膜增生的结果，可能与支架引起的局部炎性反应和平滑肌细胞增殖有关。如何解决再狭窄问题是今后需要进一步研究的重要课题