湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则

湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则(征求意见稿)作者：日期：2008-11-17第一章总则第一条为保证《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）的顺利实施，根据《试行办法》第三十七条的规定，制定本细则。第二条城乡居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称参保人）。第三条市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民医疗保险领导小组办公室；各乡镇、街道新型农村合作医疗办公室更名为城乡居民基本医疗保险办公室（以下简称医保办），其原有职能不变。第四条参保人就医实行定点医疗。社保经办机构和大额医疗补助经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，实行协议管理。第二章参保登记第五条城乡居民以户为单位按年度申报参保（每年1月1日至12月31日为一个年度），应在每年10月1日至12月10日到户籍所在地乡镇、街道医保办（或指定的社区、村委会）办理参保手续。1、城镇居民参保，首次办理参保手续时携带户口簿、银行存折及复印件，填写《湛江市城乡居民基本医疗保险参保申请表》。通过银行缴费参保的，参保后从第二年度开始，如家庭成员、缴费档次、银行帐号等无变更的，不须要再重新申报；如有变更的在每年的10月1日至12月10日持户口簿或新的银行存折到户籍所属地乡镇、街道医保办办理变更手续。以现金方式缴费参保的，每年仍按首次参保办理参保手续。2、农村居民参保，由村委会集中统一办理参保手续。以家庭为单位填写《湛江市城乡居民基本医疗保险参保申请表》（以下简称参保申请表）。村委会收取医疗保险费，开具收据。参保登记完毕，村委会填写参保汇总表与其他参保资料一起报送当地乡镇、街道医保办。农村居民通过银行帐户缴费参保的按城镇居民参保程序办理。3、无能力缴费参加职工医保的困难企业，申请参加城乡居民基本医疗保险，由企业填写《困难企业职工和退休人员参加城乡居民基本医疗保险申请表》，提交企业工资报表或主管部门财务报表（工资总额项目），列出职工和退休人员名单，经其主管部门审核确认，报单位所属社保经办机构审核后办理参保手续。4、湛府办[2008]1号文覆盖范围以外的困难企业中无单位依托的退休人员参加城乡居民基本医疗保险，填写《无单位依托退休人员参加城乡居民基本医疗保险申请表》，报当地社保经办机构复核后，随家庭办理参保手续。5、失业人员领取失业保险金期满后，参加城乡居民医疗保险的凭失业证到户籍所属地社保经办机构申请，填写《失业人员参加城乡居民基本医疗保险申请表》办理参保手续。6、农村户籍的五保户、低保对象参加医疗保险，由村委会持五保证或低保证及复印件集中到当地民政部门确认后再到乡镇医保办办理参保手续。城镇特殊困难人群参加城乡居民基本医疗保险。丧失劳动能力的重度残疾人向当地残联申请，凭残联出示的证明随家庭一起参保；低保对象向当地民政部门申请；低收入家庭60岁以上的老年人向所在社区申请，由社区公示后集中向民政部门申报。符合财政和社会医疗救助基金帮助个人缴费条件的低保对象和低收入家庭60岁以上的老年人，由民政部门统一办理参保手续。第六条每年办理参保手续时，由家庭填写《湛江市城乡居民基本医疗保险医疗证》（以下简称《医保证》）相关内容，城镇居民由社区核实盖章发给参保家庭；农村居民以村为单位集中送当地乡镇医保办核实后，由村委会发给参保家庭。第七条缴费分两个档次：一档每人每年20元；二档每人每年50元，家庭成员缴费必须同一个档次，一旦选择缴费档次，两年内保持不变。财政或社会医疗救助基金帮助困难群体个人缴费的，参保缴费统一确定为20元。第三章参保资料管理第八条《参保申请表》的管理。参保申请表一式三联，由乡镇、街道办指定的经办机构（如社区、村委会）负责指导参保人填写并受理。参保登记手续办理完毕后，第一联由乡镇、街道办以各村委会和社区分开，属市区户籍的资料送市社保局，县（市）户籍的参保资料送当地社保分局。第二联以现金方式缴费的由乡镇医保办留存，以银行代扣方式缴费的分开送开户银行。第三联由经办人员在办理参保登记手续时随即交给参保人保存。现金缴费票据管理。缴费收据一式三联，每年办理参保登记手续前，由乡镇或街道医保办到当地财政部门领取发给村委会，以户为单位按缴费额填写。参保登记手续完毕后，由参保家庭、乡镇或街道医保办及财政部门各保存一联。农村居民参保登记簿管理。以村委会为单位的参保登记簿由乡镇医保办保存。第四章家庭年度门诊帐户管理第九条由个人缴费部分的70％划入家庭年度门诊帐户，一档每人每年14元，二档每人每年35元。第十条年度参保缴费完毕后，由市社保局将应划入门诊帐户金额计入家庭门诊帐户。尚未进入缴费信息网络的农村参保人的门诊帐户，由乡镇（社区）医保办将个人缴费金额的70％在每年参保缴费后记入《医疗证》门诊一栏。第十一条家庭年度门诊帐户用于居民在所辖区医保定点医院、卫生院或村（社区）卫生机构（以下简称定点医疗机构）门诊就医消费。参保人在门诊消费超出家庭年度门诊帐户总额的，由参保人自付。家庭年度门诊帐户上的费用按年度使用，不能结转。第十二条实行信息网络管理的定点医疗卫生机构，参保人凭身份证或医疗证门诊消费。医疗卫生机构人员通过输入参保人的身份证号码查询该家庭年度门诊帐户金额。第十三条参保人凭医疗证或身份证在定点医疗机构门诊就医。定点医疗机构经办人员将每次门诊消费额录入信息系统。未录入参保信息的，参保人凭医疗证就诊消费，并填写《参保人门诊登记表》。第十四条参保人每次门诊消费后，由就诊的定点医疗机构将消费额和消费余额如实准确填写门诊卡一栏，并将本次门诊消费登记一栏剪下做为核报依据。第十五条定点医疗机构每月10日前将上月参保人的门诊资料，包括处方（参保人签字）、医疗费收据和医疗消费记录表送所属乡镇、街道医保办，经社保经办机构审核后通过银行帐户将门诊费用付出。第五章住院和结算管理第十六条参保人可在湛江市辖区内所有定点医疗机构住院，享受居民医疗保险待遇。第十七条城乡居民医疗保险基金支付的范围，参照执行城镇职工基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施标准。属于上述“三个目录”范围内的住院医疗费用，由城乡居民医疗保险住院统筹基金和大额医疗补助给予支付。第十八条住院医疗费用由个人、住院统筹基金和大额医疗补助按规定承担。住院统筹基金和大额医疗补助按比例支付起付标准以上，最高支付限额以下的住院费用。第十九条一、二、三类医院的起付标准分别为100元、300元、500元。住院统筹基金和大额补助支付比例分别为一类医院70％、二类医院60％、三类医院40％。第二十条缴费档次为20元的，年度累计最高支付金额5万元，其中住院统筹基金为1.5万元，大额医疗补助为3.5万元。缴费档次为50元的，年度累计最高支付金额8万元，其中住院统筹基金为1.5万元，大额医疗补助为6.5万元。第二十一条有下列情形之一住院统筹基金和大额医疗补助不予支付：1、按法律、法规规定属于责任人承担的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用;2、斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用；3、施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；4、个人故意所导致的医疗费用。如自杀、自伤等（精神病除外）；5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；6、明确由工伤保险支付的医疗费用。第二十二条参保人住院凭身份证或户口簿办理住院手续，无户籍的参保人住院可持村委会（社区）出示的证明和医疗证办理住院手续。第二十三条参保人住院程序为：挂号就医→医生开具住院通知→凭住院通知到医院住院处交押金，出示相关证件→住院处查询参保信息，办理住院手续→住院治疗→出院结帐。第二十四条参保人住院期间，医务人员每天把住院医疗费用明细清单交给参保人或家属确认签字，需由全部个人支付的费用，医务人员应事先征得参保人或家属的同意并签字，但抢救时可后补签字手续。第二十五条参保人在湛江市定点医疗机构住院办理出院手续时，只需结清应由本人承担的住院费用即可出院。应由住院统筹基金、大额医疗补助支付的医疗费用，由社保经办机构、大额医疗补助承办单位与医院结算。第二十六条参保人在异地就医发生医疗费用，下列情况按本市同类医院报销比例减少5%。1、因本市医疗条件或治疗水平等原因，参保人经本市三类医院转出，市社保经办机构确认，在市外就医发生的住院医疗费用；2、异地定居的居民在社保局办理登记手续后，个人选定的就地定点医院发生的住院医疗费用。3、探亲、旅游等在市外因突发急性病抢救治疗发生的医疗费用。其他情况参保人在异地发生的住院医疗费用，按本市同类医院统筹基金支付的50%给予报销。第二十七条市外住院报销医疗费用出具的资料有：医保证、住院医疗费发票、医疗费用明清单或医嘱单、出院小结或出院（疾病诊断）证明书。转往市外就医的出具本市三类定点医院的诊断证明。以上资料均需要加盖医院公章。另外提供参保人家庭的银行存折帐号。第二十八条参保人在异地就医发生的医疗费用，出院后60日内到社保经办机构或乡镇医保办报销。乡镇居民医保办每星期一、二两天为受理报销时间，乡镇居民医保办初审后，将资料送当地社保经办机构集中审核。应报销的医疗费用由社保经办机构通过参保人的银行帐户支付，同时将支付清单反馈给乡镇医保办。第二十九条市外报销费用按月集中支付一次。每月20日前受理的在次月10日前付出，20日以后受理的隔月付出。第六章基金管理与运作第三十条为了规范运作，保障基金安全运营，原则上不征收或支付现金，农村居民通过现金缴费参保的严格按照财务规定办理。第三十一条城镇居民的医疗保险费征收和费用支付一律通过银行帐户收支。第三十二条农村居民医疗保险费可允许由村委会组织征收现金，征收的现金应及时存入银行（农村信用社）的医保基金收入帐户，村委会将银行开出的缴款凭证送乡（镇）医保办，医保办给予开具相同金额的缴费收据。第三十三条全市医疗保险费统一核算，建立市、县两级付费机构。在市社保局和县（市）社保分局设立过渡医保基金专户，市社保局直接支付市区定点医疗和市外报销的医疗费用；县（市）社保局按月向市社保局请款，负责支付县（市）医院、卫生院、村卫生站及市外报销的医疗费用。第七章医疗保险监督管理第三十四条建立市、县、乡（镇）三级监督管理网络，市、县两级为驻点管理，乡（镇）为流动管理。第三十五条市、县两级管理机构通过信息跟踪、定期检查或不定期抽查的方式加强监管。第三十六条建立定期基金审核机制，加强基金核查队伍，提高核查人员素质，制订基金稽查方案，保障基金安全运营。第八章附则第三十七条本实施细则由市劳动保障局负责解释。第三十八条本实施细则与《试行办法》同时施行。二〇〇八年十一月十七日