希氏束电图及电生理学检查

希氏束电图及电生理学检查是心电生理研究中的常用方法，在上述心腔内电图记录的基础上，在患者自身窦性心律或心脏调搏的基础上进行心房或心室的加速起搏法，或程序输入一个或多个期前刺激法观察心脏电活动变化。（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序控制刺激仪，它是一台电池供电的程控脉冲发生器，可发出按程序编制3个脉冲，即S1、S2、S3。其中S1作为心脏调搏的基础刺激，可以连续、定时、定数三种方式发放。S2为第1个期前刺激脉冲，它可以与前一个基础刺激S1或前一个自身心动（P波或QRS波）同步发放，而其联律（S1-S2或P-S2）可以程控，亦可令其自动正反扫描。S3是第2期前刺激脉冲，它与前一个刺激脉冲S2的联律时间亦可程控调节，刺激发放矩形脉冲，输出脉冲宽度应为1.5～2ms，其电流强度为起搏阈值的2倍。（2）常用程序刺激方法：程序刺激技术有二种基本方式：①分级加速起搏（心房或心室）：开始起搏频率略高于基础心率，然后每级递增10次，每次刺激30～60秒。间隔1～2分钟，宜至所要观察的现象如最长的窦房结恢复时间或有效不应期出现止。本法适用于：①窦房结恢复时间测定；②房室或旁道有效不应期测定；③房室双径路的检测；①预激综合征和旁道的研究等。②程控期前刺激（心房或心室）：是常用的电生理刺激法，一般都是在8次基本起搏（S1）心动后或正常窦性心动后给1次期前刺激（S2），S1刺激频率比基础心率快5～10次/min，然后期前刺激S2按每隔5～10ms逐次缩短（反扫描），也可以每5～10ms的时间逐渐迟刺激（正扫描），必要时于S2刺激后增加S3、S4刺激。本法适用于：①房室结和旁道不应期测定；②诊断预激综合征和房窄结双径路；③诱发和中止阵发性室上性心动过速或室性心动过速。7.33.希氏束电图的命名及正常参考值测定体丧心电图和希氏束图可确定下列三种间期（图3）（1）P-A间期：是指从体表心电图P波起点至心房内A波起点的时间，反映从窦房结发出冲到右心房下部的时间，正常参考值25～45ms。（2）A-H间期：反映心房（A）下部开始除极至希氏束（H）开始除极，即来自心房的除极波通过房室结到达希氏束的时限，正常人A-H间期在60～130ms。通常A-H间期随个体情况而异，一般规律迷走亢进时可使A-H间期延长，交感神经兴奋时可导致A-H间期缩短。（3）H-V间期：是由H波起始体表心电图R波起点的距离，代表下传除极波通过希氏束主干至心肌开始除极的时间。正常参考值为35～60ms。至于希氏束本身电波可呈双向或三向波形，时限为15～20ms。7.44.临床应用及评价（1）窦房结功能的检查：窦房结有二种功能：其一是自律性；另一是传导。冲动通过窦房交界处传布到邻近心房组织，应用电生理的技术可估计窦房结的自律性和传导性，通过心房程序电刺激，同时记录心房内电活动，结合体表心电图分析可确定二种不同的参数；窦房结恢复时间和窦房传导时间。①窦房结恢复时间测定法：将导管电极插入右心房，用高于患者自身的窦房结频率支刺激右心房上部，然后逐渐增加刺激频率（90～180次/min）。起搏时间为连续30～60秒后骤然停止。观察超速抑制后P波恢复时间，即以最后一次人工起搏的P波起至第1个恢复后的自身窦性P波的时间为窦房结恢复时间，正常人在1500ms之内。凡超出此数值者应为窦房结自律性功能不正常（图4）。②窦房结传导时间测定法：目前国内常用的方法为Narula连续刺激法该方法是用比基本窦性心律快8～10次的S1连续刺激8～10次后，停止S1刺激，测量自S1至出现第1个窦性P波之间的间期（S1-P间期）减去基础窦性心律P-P间期后除以2。公式为：窦房传导时间（SACT）正常参考值应小于120ms。如SACT大于120ms为延长；SACT大于200ms为明显延长，表示T细胞有纤维化，传导延缓。（2）鉴别房室传导阻滞发生的部位：能确定传导延缓或阻滞的正确部位，以指导、制定治疗方案。①Ⅰ度房室传导阻滞：可鉴别其发生部位。如阻滞位于房室结者，A-H间期延长；位于房性者，P-A延长；位于房室束者，H波间期延长或分离为两部分；位于希氏束主干以下者，H-V延长（图5）。以上情况心电图仅示P-R间期延长，而无法确定其发生的部位。②Ⅱ度房室传导阻滞：文氏型者阻滞部位多发生于房室结，出现A-H间期延长及最后A波后的H波脱漏；莫氏Ⅱ型者阻滞部位多发生于房室束-心肌传导纤维系统，其表现为H波后间断出现V波脱漏（图6），而A-H及传导的H-V间期正常。③Ⅲ度房室传导阻滞：可发生于房室结及其以下的任何部位。根据A-H、H-V间期的改变，以确定病变的部位。完全性阻滞发生于房室结者，希氏束电图可见有A波与H波无关，而H-V间期正常（图7）。在希氏束主干以下阻滞时，通常QRS波宽大畸形。心房A波之后有H波逸搏室性波V之前无H波（图8）。此外，同时发生二种以上阻滞时，心电图往往无法确诊，而HBE可根据各间期改变的特征，而得到确诊。（3）能早期发现隐性房室传导阻滞：在有隐性房室阻滞者，当应用心房调搏法增快心率时，若出现A-H延长伴A波后的H波间断脱漏，提示房室结功能紊乱；若出现H-V延长伴H波后的V波间断脱漏者，则提示房室束-心肌传导纤维系统有病变；而正常人仅出现A-H延长，不伴脱漏现象。（4）室上速伴差异传导和室性心动过速的鉴别诊断：室性心动过速的全部心电图改变有时与室上性心动过速为伴差异传导是相似的。例如室性心动过速可为快速、规则的、QRS波宽超过0.12秒，这不能与室上性心动过速伴差异传导鉴别。通过心内希氏束图记录可差别室上性心动过速伴差异传导与窒性心律失常。如果异位节律的V波前有H波，系起源于室上性者；若V波前无H波，乃起源于室性者（图9）。所以，根据HBE和QRS波关系可立即作出室上性心动过速的诊断。（5）房室结双径路折返性心动过速：其发生机制与房室结内存在二条传导径路有关。房室结双径路指激动通过房室结时可循二个径路：一为传导速度慢但不应期短，称α径路或慢径路；另一为传导速度快，但不应期长的路径，称β径路或快径路（图10）。房室结双径路电生理的标准，即随S1-S2间期不断缩短，A-H间期递增，直至临界频率范围，出现A-H跳跃现象。跳跃值大于50ms，说明房室结内由快（β）径前传，突变为慢（α）径前向传导。如此时快径路的不应期刚好结束，激动便可由快径路逆传引起折返性房性搏动波，若连续折返则引起房室结折返性心动过速。（6）鉴别不同类型的预激综合征：①预激综合征患者的希氏束图类型：有特征表现，若应用心房调搏法增快心率，则A-H-V间期随心率增快而逐渐延长。因此，借助于A-H及H-V间期改变的不同，可进一步鉴别类型（图11）。A.没有旁道的正常传导途径。P-R正常，QRS波正常。A-H、H-V、V波均正常。当心房调搏时，A-H随心率的增加而延长，H-V和QRS固定不变。B.房室束（Kent’s束）。连接于心房肌和心室肌，传导同时通过正常传导系统和房室束旁道而产生心室预激波，A-H间期不变，但由于预激缘故，H-V缩短，甚至H波重叠于V波中或在V波之后。C.Mahaim束。连接希氏束和心室，A-H间期正常，H-V间期缩短，QRS波有预激波。当心房起搏时，A-H随心率的增加而延长，QRS波随心率的增加而变宽。D.James束。连接心房肌和希氏束，激动通过旁道下传至希氏束，A-H缩短，但心室激动顺序正常，故QRS波正常。当心房起搏时A-H、H-V和QRS亦固定不变。E.James束和Mahaim束同时存在。其心内电图特征，A-H间期和H-V间期均缩短。当心房起搏时A-H、H-V和QRS亦固定不变。②特点A.正常时传导快径路下传。B.快径路发生单向阻滞，激动经慢径路下传，P-R延长，如快径路脱离不应期，则可逆向至心房，称心房回声波。C.由慢径路前传，快径路逆传，连续折返，则形成折返性心动过速。（7）室性心动过速的电生理特征HBE和程序刺激为临床诊断室性心动过速的唯一可靠方法。正常希氏束电激动在心室除极起始前的35～60ms，若V波前无H波，可作出室性心动过速的诊断。业已证明用程序刺激心脏可鉴别室性心动过速的二个基本机制：折返性和自律性。如果用单个或多个期前刺激或用快速起搏能重复引起和终止室性心动过速，则极可能属折返机制（图12）。典型的自律性心律是由于第4位相除极增强引起；所以，程序刺激对此种机制引起的室性心动过速既不能诱发也不能中止。在临床上诱发室性心动过速目的是：（1）鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异传导。（2）估计晕厥的原因，对有晕厥发作而疑有室性心动过速的患者，在其他监测无法证实情况下可用上述方法明确诊断，然后给予相应治疗。（3）诱发室性心动过速可有助于机制的了解，并结合标测技术确定室性心动过速的起源，然后作射频治疗。（4）由于程序刺激可重复引起室性心动过速。如原有室性心动过速的患者在用药前可诱发，经某种药物治疗后不再被诱发，则这些药物可有效预防室性心动过速复发。因此对具有致命发作倾向的患者这一方法可迅速验证有效治疗方案，对预防猝死有价值。