帕金森氏病

陆惠霞，女，78岁，以“右侧肢体震颤麻痹15年余，加重2天”于2015年4月13日10：40由门诊拟“帕金森氏病”收入院。该病例特点：1、老年女性，慢性病程，逐渐进展。2、患者15年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤，行动迟缓，伴表情呆滞，症状逐渐加重，逐渐累及左侧肢体，无半身不遂、饮水呛咳等症状。外院诊断“帕金森氏病”，一直服用“多巴丝肼”维持治疗。2天前患者自觉右上肢震颤加重，行走困难，肢软乏力，伴腰骶部及左髋部疼痛明显，至我院门诊就诊，由门诊拟“帕金森氏病”收入我科。入院时症见：右侧肢体静止性震颤，肢体僵硬屈伸不利，行动迟缓，表情呆滞，偶有咳嗽咯痰，腰骶部及左髋部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳。大便难解，4-5天1次，小便正常。3、既往史：冠心病、双膝骨关节炎、慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎病史多年。10年前在海南农垦医院行腰椎间盘突出症手术，术后恢复可。1年前因“右侧乳腺癌”行右侧乳腺切除术，术后恢复可。否认高血压病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认重大外伤史。否认药物及食物过敏史。4、T36.1℃P71次/分R20次/分BP126/62mmHg。意识清楚，表情呆滞，查体合作，形体中等，巩膜及全身皮肤无黄染，咽未充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及，胸廓左右对称，双肺叩诊音粗，双肺未闻及干湿罗音，心浊音界向左下扩大，心率71次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无触压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统检查：语言流利，对答合理，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球运动无异常，面具脸，右侧肢体静止性震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌稍右偏，张口时下颌居中，悬壅垂居中，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射灵敏，四肢肌力5-级，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体肌张力正常，双侧肢体腱反射无异常，右侧巴氏征（+-），右手轮替试验笨拙，余病理反射未引出，共济运动及深浅感觉无异常。舌质红，苔薄白，脉细。5、辅助检查：入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影，考虑炎症，建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。中医辨证辨病依据：病人以肢体震颤麻痹为主要表现，无意识障碍，四诊合参当属中医“颤震”范畴。患者老年女性，肝肾阴虚，肝藏血主筋，肾藏精生髓，阴亏津少，血不养筋，生髓不足，筋脉失于濡养，筋惕肉瞤，渐成颤震，故见肢体震颤麻痹、僵硬屈伸不利。舌质红，苔薄白，脉细均肝肾阴虚之征。综上所述，本病病机为肝肾阴虚，病位在筋脉，与肝肾相关。病性属本虚标实。中医鉴别诊断：颤震应与瘛疭鉴别。瘛疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，症见手足曲伸牵引，常伴发热、神昏两目窜视，头手颤动等；颤震为慢性疾患，以头部肢体摇动、颤抖为主要表现，无发热、神昏等症。本病可明确。西医诊断依据：1、老年女性，慢性起病，病程长。2、入院症见：右侧肢体静止性震颤，肢体僵硬屈伸不利，行动迟缓，表情呆滞，偶有咳嗽咯痰，腰骶部及左髋部疼痛，胃纳一般，睡眠欠佳。大便难解，4-5天1次。3、查体：双肺呼吸音粗，心脏听诊无异常，面具脸，右侧肢体静止性震颤，伸舌右偏，四肢肌力5-级，右侧肢体肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体肌张力正常，右手轮替试验笨拙，右侧巴氏征（+-）。4、辅助检查：入院后急查X片示左下肺结节影、右下肺片状影，考虑炎症，建议复查、左室增大、老年性心肺改变、双下肺纤维化灶、腰椎退行性骨关节病、L4椎体向前滑脱、双髋关节退行性变。西医鉴别诊断：帕金氏病应与特发性震颤鉴别。后者多在早年起病，震颤为姿势性或动作性，长影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史。本病可与之鉴别。初步诊断：中医诊断：颤震肝肾阴虚西医诊断：1、帕金森氏病2、脑梗死3、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能II级4、焦虑状态5、慢性胆囊炎6、慢性浅表性胃炎7、腰椎间盘突出症术后8、双膝骨性关节炎9、双髋关节退行性变10、肺部感染？诊疗计划：1、按内科常规护理，I级护理。2、低盐低脂饮食，测血压bid。3、完善入院相关检查。4、治疗上中医以“滋补肝肾，濡养筋脉”为法。方拟“左归丸”加减煎服，拟方如下：熟地2Og山药20g山萸肉10g枸杞子15g牛膝15g何首乌20g菊花10g天麻15g钩藤20g石决明30g丹参15g甘草5g水煎服日一剂5、配合静滴参芎葡萄糖、脑蛋白水解物以改善脑循环、营养脑细胞。口服多巴丝肼抗震颤，文拉法新缓释片抗焦虑治疗，口服醋氯芬酸分散片、奥美拉唑肠溶片以消炎镇痛、护胃。6、畅情志，防外感，慎跌扑。医生：林晓伟吴春爱，女，77岁，以“渐进性左侧下肢震颤5年”于2015-04-2011：00由门诊拟“帕金森病”收入院。该病例特点：1、老年女性，慢性起病。2、患者5年前无明显诱因出现左侧下肢震颤，行动迟缓，无饮水呛咳、语言不利等症状，曾在多家医院就诊（诊断用药不详），症状逐渐加重，现已不能自行站立行走，遂今日前往我科就诊，门诊拟“帕金森病”收入我科。现症：左侧下肢震颤，动作迟缓，行走困难，头昏，胸闷，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳，二便调，近来体重无变化。3、有“高血压、脑梗死、糖耐量异常”病史10余年。否认药物过敏史。无不良嗜好。4、T36.4℃P75次/分R20次/分BP160/80mmHg。意识清楚，查体合作，形体肥胖，巩膜及全身皮肤无黄染，咽未充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及，双肺叩诊音清，双肺未闻及干湿罗音，心浊音界无异常，心率75次/分，心音纯，心律整，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。神经系统：语言流利，对答合理，表情呆滞，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球运动无异常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，张口时下颌居中，悬壅垂居中，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射灵敏，颈无抵抗，可见左侧下肢静止性震颤，活动可减轻，双侧肢体肌力、腱反射正常，四肢肌张力铅管样增高，双侧Babinski征阴性，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走，深浅感觉无异常。舌质红，苔少，脉弦细。5、理化检查未回报。中医辨证辨病依据：病人以震颤为主要表现，故诊断为颤震，病人肝肾阴虚，阴不制阳，肾水不足则木少滋荣，虚风内生，虚风上扰，横窜经络，故肢体震颤；舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚风动之征，综上所诉，辨为阴虚风动证候，病位在经络，病性属本虚标实。中医鉴别诊断：瘈疭多见于急性热病或某些疾病急性发作，其症手足屈伸牵引，常伴发热、神昏、两目窜视、头手颤动；颤震为一慢性疾病，头手颤动而无抽搐牵引及神志改变，二者容易鉴别。西医诊断依据：1、老年女性，慢性起病。2、现症：左侧下肢震颤，动作迟缓，行走困难，表情呆滞，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳。3、查体：左下肢静止性震颤，活动可减轻，四肢肌张力铅管样增高，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走。西医鉴别诊断：1、进行性核上性麻痹也以锥体外系症状为主要表现，但应有上下视障碍，中轴肌张力增高明显，服美多芭后疗效不明显，与该患者不符，可排除。2、多系统萎缩可出现锥体外系症状，但早期出现自主神经损害，可伴共济失调，服美多芭后疗效也不明显，与该患者不符，可排除。初步诊断：中医诊断：颤震（阴虚风动）西医诊断：1、帕金森综合征2、高血压病2级（极高危）3、焦虑抑郁状态诊疗计划：1、内科二级护理。低盐低脂饮食。2、以滋阴熄风为法，予大定风珠加减。方药如下:麦冬20g生地20g阿胶10g白芍10g火麻仁10g龟板15g牡蛎15g鳖甲15g五味子6g炙甘草6g日1剂水煎服3、给予改善循环药物、抗帕金森等药物治疗。4、完善入院检查。2015-4-2111:00卢瑞丽主治医师查房患者仍左侧下肢震颤，动作迟缓，行走困难，头昏，胸闷，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳，二便调，近来体重无变化。BP168/81mmHg左下肢静止性震颤，活动可减轻，四肢肌张力铅管样增高，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走。舌质红，苔少，脉弦细。卢瑞丽主治医师查房后指示：患者可见左侧下肢静止性震颤，活动后可减轻，右侧肢体肌张力增高明显，动作迟缓，姿势反射异常，故诊断帕金森综合征。给予丹红注射液改善循环药物、美多巴抗帕金森。病人老年女性，有“高血压、脑梗死”病史，患者血压高给予硝苯地平控释片控制血压，瑞舒伐他汀钙片调脂治疗，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。予中频脉冲电治疗疏通经络，改善脑循环。如果病人服用美多巴后症状明显改善，可以明确诊断为帕金森病。患者现表情呆滞，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳考虑焦虑抑郁状态，予文拉法辛抗焦虑治疗。病人以震颤为主要表现，故诊断为颤震，病人口干渴，舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚风动之征，中医治疗予以滋阴熄风为法，予大定风珠加减。2015-4-2211：00陈兴活主任医师查房患者左侧下肢震颤减轻，仍动作迟缓，行走困难，头昏，胸闷，紧张焦虑，心境不佳，睡眠欠佳，二便调，近来体重无变化。BP128/78mmHg左下肢静止性震颤，活动可减轻，四肢肌张力铅管样增高，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走。舌质红，苔少，脉弦细。心电图：1窦性心律不齐2T波改变（低平，倒置）；头颅MR回报：1多发腔隙性脑梗死2脑白质变性3脑萎缩4部分空泡蝶鞍5脑动脉硬化；胸部DR回报：1心影增大，请结合临床2、老年性心肺改变3T11椎体压缩性改变；超敏C反应蛋白2.4mg/l；血脂:总胆固醇6.03mmol/l、甘油三酯3.25mmol/l、低密度脂蛋白4.49mmol/l；同型光胱氨酸25.33umol/l；肝功示：总胆汁酸16.9umol/l、谷草转氨酶39u/l；乙肝表面抗体（+），HIV（-），HCV（-）；尿液?析：白细胞12个/ｕｌ；血常规、大便常规、凝血四项、糖化血红蛋白、甲功、离子四项、肌钙蛋白、肾功、心肌酶、脑钠肽、血沉、C反应蛋白均未见异常。陈兴活主任医师查房后指示：该病人出现静止性震颤，双侧肢体肌张力增高，动作迟缓，姿势反射异常，故帕金森综合征诊断明确。予美多巴治疗，逐渐加量，并观察疗效。现可下临床诊断如下：中医诊断：颤震（阴虚风动）西医诊断：1、帕金森综合征2、高血压病２级（极高危）3、焦虑抑郁状态4、脑梗死５、高脂血症。病人肝肾阴虚，阴不制阳，肾水不足则木少滋荣，虚风内生，虚风上扰，横窜经络，故肢体震颤，结合舌脉辨为阴虚风动证候，同意大定风珠加减。方中生地黄、阿皎、火麻仁、麦冬滋阴养液，龟板鳖甲牡蛎育阴潜阳，白芍、五味子与甘草合用酸甘化阴以缓解肌肉张力，诸药合用共奏滋阴潜阳熄风之功，方药如下：麦冬20g生地20g阿胶10g白芍10g火麻仁10g龟板15g牡蛎15g鳖甲15g五味子6g炙甘草6g日1剂水煎服。2015-4-2312：00患者左侧下肢震颤较前减轻，仍动作迟缓，行走困难，头昏，胸闷，紧张焦虑减轻，心境不佳，睡眠可，二便调，近来体重无变化。BP142/77mmHg左下肢静止性震颤，活动可减轻，四肢肌张力有所下降，动作迟缓，姿势反射异常，不能自行站立行走。舌质红，苔少，脉弦细。左下肢仍震颤，四肢肌张力高，今日多巴胺量增至3/4#tid，并配合针灸理疗，余治疗从前，继观。2015-4-2610：00卢瑞丽主治医师查房患者左侧下肢震颤减轻，动作迟缓好转，行走仍困难，无头昏、胸闷，紧张焦虑、心境不佳减轻，睡眠可，二便调，近来体重无变化。BP130/71mmHg左下肢静止性震颤明显减轻，四肢肌张力仍高，动作迟缓，姿势反射异常，搀扶可站立行走。舌质红，苔少，脉弦细。卢瑞丽主治医师查房后指示：患者四肢肌张力仍高，治疗上美多巴加至1#tid。余治疗从前。2015-4-2910：00陈兴活主任医师查房患者左侧下肢震颤减轻，动作迟缓进一步好转，行走仍困难，仍紧张焦虑、心境不佳，睡眠可，近日便秘，已予开塞露通便治疗。BP120/71mmHg左下肢静止性震颤明显减轻，四肢肌张力仍高，动作迟缓，姿势反射异常，搀扶可站立行走。舌质红，苔少，脉弦细。腹部超声：未见异常。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，双侧颈总动脉斑块形成。心彩：二尖瓣、三尖瓣轻度反流