帕金森病的诊断20140805.

帕金森病的诊断与鉴别诊断目录•帕金森病的诊断–临床表现的识别–辅助检查•基因检测•自主神经功能检测•嗅觉检查•急性多巴胺能药物负荷试验•神经影像学•帕金森病的鉴别诊断2正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础3陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.131-135.静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常姿势异常肌僵直震颤动作迟缓步态异常帕金森病的主要运动症状•频率4-6Hz•多从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到其他肢体•表现出“搓丸样动作”•应激状态、兴奋或焦虑时加重；主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1PD静止性震颤的临床表现41.陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:131.2.Collins-PrainoLE,etal.FrontSystNeurosci.2011Jul4;5:49.超过70%的PD患者会出现震颤2最初往往仅发生于一只手，很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作震颤的鉴别诊断5分类特点病因静止性震颤静止状态出现，肌肉活动时减轻或消失帕金森病震颤(红核震颤可有较轻的静止性震颤)姿势性震颤特定姿势或体位诱发增强的生理性震颤、原发性震颤、直立性震颤、心因性震颤(红核震颤及肌张力障碍性震颤可有较轻的姿势性震颤)运动性震颤运动诱发，肌肉松弛时消失小脑性震颤、红核震颤、肌张力障碍陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006:189-191.发生震颤患者的诊断依据61.病史采集2.震颤特征的观察•起始部位及发展情况•发病年龄•演变形式：逐渐进展、相对静止、突发骤止•促发或缓解因素：如饮酒，焦虑•用药史•是否有其他神经系统症状•伴随的全身症状•家族史•部位•发作方式(静止性、姿势性、动作性)•频率•幅度3.体格检查•观察患者执行简单任务、写字或做复杂动作时，震颤的变化•检查其他锥体外系体征•检查足部腱反射和感觉，筛查周围神经病张文波,等.世界临床药物.2012;33(10):586-90.7原发性震颤与帕金森病的鉴别临床表现原发性震颤(ET)帕金森病(PD)发病年龄10-80岁55-75岁性别男≤女男≥女家族史60%15%病理无特异性病理改变黑质多巴胺能神经元丢失和lewy小体起病方式对称性起病不对称性起病累及部位手、头、声音、腿手、腿、躯干、面部震颤特点姿势性、运动性静止性震颤频率8-12Hz4-6Hz肌僵直、运动缓慢、姿势平衡障碍无有饮酒对震颤的作用有效无效SPECT多巴胺转运体(DAT)显像较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)无显著性差异较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)显著降低治疗β-肾上腺素能受体阻滞剂扑痫酮外科手术左旋多巴、抗胆碱能药多巴胺受体激动剂外科手术等陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.206.罗蔚锋,等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.Klinefelter综合征和特发性震颤8•63%存在震颤•典型的症状与体征：睾丸小，阴茎短小，喉结不明显，体毛稀，胡须稀少，乳房增大，低睾酮(T)和高促性腺激素(FSH、LH)•其他体征：声音尖细，身材瘦长，皮肤白嫩，硬腭高等•大多数智力正常，平均为98，单语言、概念形成、解决问题、反应等方面略有不足，小部分有智能低下•最常见的男性性腺发育不良及男性性染色体异常的原因•不育男性中占3.1%BaughmanFAJr,etal.Lancet.1969;2(7619):545Klinefelter综合征：先天性曲细精管发育不全综合征PD肌僵直的临床表现•铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均匀，类似弯曲铅管的感觉•齿轮样僵直：在均匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动9PD早期诊断有价值的体征：路标现象令患者将双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90°的屈曲，而PD患者则保持伸直位置，俨如公路上树立的路标陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.133.PD动作迟缓的临床表现①穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢，严重时坐下时不能站起，起床、翻身、转弯和行走困难②表情呆板、瞬目减少、双目瞪视——“面具脸”③书写时字体越写越小——“小写症”10陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006:134.④声音嘶哑、单调、低沉，难以听懂⑤流涎、吞咽困难PD姿势异常的临床表现患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，患者可能出现躯干的侧弯11陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:135.PD步态异常的临床表现12•步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯——“慌张步态”•起步犹豫，突然不能抬起双脚，好像被粘在地上一样，多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时——“冻结步态”陈生弟主编.帕金森病[M].北京:人民卫生出版社,2006:135-6.PD步态障碍的识别131.王刚,等..中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506.2.WilliamsDR,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2006;77(4):468-73.•PD患者的步态障碍多出现于H-Y分级3级患者•大多数帕金森病患者主要是向前跌倒，与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同•起病至出现首次跌倒时间：PD：108个月PSP：17个月MSA：42个月神经影像学检查14影像学检查有助于PD的早期诊断•SPECT显像•脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能神经元的丢失情况•PET显像•多巴胺受体显像：D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征•多巴摄取显像：18F-DOPAPET摄取下降越明显，DA能神经元缺失越严重•葡萄糖代谢显像：PD患者基底节18F-FDG代谢下降•MRS显像•有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.25-26.影像学检查在PD诊断中的应用15PaveseN,etal.BiochimBiophysActa.2009Jul;1792(7):722-9.SPECTSPECTPETPETPET自主神经功能检测•部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状，甚至可早于运动症状，但这同多系统萎缩(MSA)的鉴别就很困难162013年EFNS/MDS-ES推荐•自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者。一些检查如卧立位血压检测、残余尿量检测对治疗有重要意义•尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查李芳菲,等.中国实用内科杂志.2013;33(11):862-865.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34.嗅觉检查•一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年，有7%的患者发展为帕金森病，共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常，说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值17HaehnerA,etal.MovementDisorders.2007;22(6):839-842.2013年EFNS/MDS-ES推荐•嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征、继发性帕金森综合征(LevelA)•对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(LevelA)急性多巴胺能药物负荷试验18美国神经病学协会(AAN)强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高2013年EFNS/MDS-ES不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据1.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–342.冯涛,等.中国康复理论与实践.2007;13(7):658-660.•急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法，在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-offpoint)的确定等方面尚没有形成共识基因检测适应人群检测方法有家族史，并且家族成员中不同代的早发或晚发的显性遗传患者SNCA点突变和异常复制检测•有阳性家族史的典型PD患者的辅助检测•散发型患者LRRK2基因检测不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因检测•有家族史的典型症状的PD患者，特别是发病年龄50岁的人群•散发病例常用于早发型患者，特别是起病年龄40岁的人群parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)基因检测parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)3种基因检测无发现的早发型患者ATP13A2、PLA2G6和FBXO7检测19李芳菲,等.中国实用内科杂志.2013;33(11):862-865.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2013;20:16–34.目录•帕金森病的诊断•帕金森病的鉴别诊断–继发性帕金森综合征–帕金森叠加综合征•多系统萎缩•进行性核上性麻痹•皮质基底节变性•路易体痴呆20帕金森病1(约占60%-75%)帕金森叠加综合征3继发性帕金森综合征2帕金森病的鉴别诊断21帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征相鉴别•脑炎后帕金森综合征•血管性帕金森综合征•药物性帕金森综合征•中毒性帕金森综合征•外伤性帕金森综合征•多系统萎缩•进行性核上性麻痹•皮质基底节变性•路易体痴呆1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3):181-4.2.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.59-69.3.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.174-182.帕金森综合征22帕金森综合征帕金森病帕金森叠加综合征继发性帕金森综合征遗传变性帕金森综合征MSADLBPSPCBD不典型PD黄越,等.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):7-14外伤性•有足以造成脑损伤的外伤•CT或MRI可显示双侧黑质病变•左旋多巴、多巴胺受体激动剂可能有效继发性帕金森综合征231.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.59-69.血管性•脑血管病发作史或卒中高危因素•锥体束征、假性球麻痹等•脑CT、MRI显示基底节、大脑白质等至少两处以上的梗死灶脑炎后•中枢神经系统感染病史•常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛)•脑脊液和血液的相关检查有一定异常药物性•服药时间与帕金森样症状的出现密切相关，停药后症状好转•服用抗精神病药等病史，停药后症状减轻•对左旋多巴制剂不敏感，抗胆碱能药物治疗有效中毒性•主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒史2.DoderM，etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1999Mar;66(3):380-5.血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较24FujimotoK.Vascularparkinsonism.JNeurol.2006;253(Suppl3):16-21PDVP血管性帕金森综合征的诊断——Zijlmans诊断标准25a.帕金森症，表现为动作迟缓+至少之一：静止性震颤、僵直、姿势不稳定b.脑血管病，表现为影像学可见的相关脑血管病证据，或有与卒中相关的局灶体征或症状c.a和b有关：急性或卒中以后逐渐出现的帕金森症(1年内)，在直接增加基底节运动传出或减少丘脑皮层联系的区域有梗死灶；或隐袭起病的帕金森症伴有广泛的皮层下白质病变，双侧起病，早期出现拖曳步态或认知损害ZijlmansJC,etal.MovDiso