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濮阳市社会医疗保险中心重点业务经办流程简介主讲人：谢大为一、濮阳市社会医疗保险中心基本情况濮阳社会医疗保险中心成立于2001年，副处级全供事业单位，隶属于市劳动和社会保障局，中心下设办公室、征集科、管理科、财务科、工伤保险科、生育保险科、大额保险科、离休干部医疗保障科等科室，具体负责我市职工医疗保险、居民医疗保险、工伤保险、生育保险和离休干部医疗保障等各项基金的征缴、分配、支付和管理工作。二、重点业务经办流程（一）职工医疗保险（二）工伤保险（三）生育保险（四）居民医疗保险职工医疗保险一、主要政策（一）、基本医疗保险参保范围基本医疗保险的统筹范围包括市辖区内所有企业及其职工；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；中央、本省、外地驻濮机构、企（事）业单位及其职工。上述用人单位的退休人员必须同时参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员也必须参加基本医疗保险。目录职工医疗保险（二）、基本医疗保险费的缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。用人单位和职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，方可享受基本医疗保险待遇。职工医疗保险（三）、基本医疗保险基金的建立和使用基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。1、统筹基金的建立职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，根据参保人员的年龄按不同比例划入职工个人帐户，剩余的70%左右，约占工资总额的4.2%计入统筹基金。职工医疗保险2、统筹基金的支付范围统筹基金主要用于支付住院医疗费用和符合规定的部分门诊重症慢性病费用，在一个医保年度（每年7月1日至次年6月30日）内统筹基金的最高支付限额为35000元。职工医疗保险3、统筹基金的支付比例说明：1、参保人员在一个医保年度内两次或两次以上住院，从第二次住院起，起付线标准降低50%。2、参保人员住院期间使用的乙类药品、特殊检查，个人需先分别自付10%、20%后，再按相关比例报销。3、参保人员住院床位费按最高25元/天纳入报销范围按相关比例报销，低于25元/天的按实际费用纳入报销范围按比例报销。职工医疗保险4、个人帐户的建立医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的职工建立个人帐户。除职工个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部计入个人帐户外，医疗保险经办机构每月从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划出一定比例计入职工个人帐户：职工医疗保险（1）、45岁以下的职工每月按本人缴费工资的1.1%划入；（2）、46岁以上的职工每月按本人缴费工资的1.5%划入；（3）、退休人员每月按本单位退休职工平均退休费的3.6%划入。职工医疗保险5、个人帐户的使用个人帐户主要支付职工本人在定点医院和定点药店发生的符合医疗保险规定的门诊医药费用；起付线以下、最高支付限额以上和起付线到最高支付限额之间的个人自负部分也属于个人帐户支付范围。职工医疗保险（四）、最低缴费年制度基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保职工最低缴费年限为10年。参保职工办理退休时，实际缴费年限达不到最低缴费年限标准的，参保职工所在单位应一次性足额补缴所差年限的基本医疗保险费后，参保职工才能享受退休人员的基本医疗保险待遇。职工医疗保险（五）、大额医疗费用补助保险1、大额医疗费用补助保险费的缴费大额医疗费用补助保险费的筹资标准为每人每年70元。享受公务员医疗补助的人员，从公务员医疗补助经费中直接列支，其他人员由用人单位和参保人员各负担35元，由用人单位于每年6月25日前按医保年度一次性足额缴纳到医疗保险经办机构。职工医疗保险2、支付比例和最高限额在一个医保年度内，参保职工发生的符合医疗保险支付范围内的医疗费用，累计超过基本医疗保险最高支付限额（35000元）以上的部分，由大额医疗费用补助保险支付90%，个人负担10%。一个医保年度内大额医疗费用补助保险的最高支付额为20万元。职工医疗保险（六）、企业补充医疗保险在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业，均可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。职工医疗保险1、缴费办法城镇灵活就业人员参加基本医疗保险只建统筹基金，不建个人帐户。参保人员以当地上年度在职职工平均工资为基数，费率为4.2%，基本医疗保险费按年度一次性缴纳。灵活就业人员应同时参加大额医疗费用补助保险。（七）、城镇灵活就业人员医疗保险职工医疗保险2、医疗待遇灵活就业人员享受与单位职工同等的医疗待遇。灵活就业人员参保设置6个月的等待期，等待期满后方可享受基本医疗保险和大额医疗费用补助保险待遇。职工医疗保险3、最低缴费年限和实际缴费年限灵活就业人员最低缴费年限男职工为30年，女职工为25年。在基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。灵活就业人员参加基本医疗保险并足额缴费的累计年限须满10年。灵活就业人员达到法定退休年龄，两项年限未分别达到标准的，应以当地上年度在职职工平均工资为基数，一次性补足费用，方可享受退休人员医疗保险待遇职工医疗保险（八）、农民工基本医疗保险1、缴费办法农民工参加基本医疗保险，由用人单位缴纳基本医疗保险费，农民工个人不缴费。用人单位以当地上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，费率为2%。2、享受待遇农民工参加医疗保险只建立统筹基金，不建立个人帐户，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。职工医疗保险（九）、公务员医疗补助1、经费来源市直国家公务员医疗补助经费由市财政按上年度职工（含退休人员）工资总额的6%筹集，列入财政预算。2、经费使用（1）用于补充享受医疗补助人员的个人账户，具体划入比例为本人工资（或退休金）总额的2%。职工医疗保险（2）用于享受医疗补助人员住院期间（含重症慢性病）按规定应由个人负担的医疗费补助：一般人员补助60%，退休人员补助65%；副县级以上干部（含退休人员）补助70%；基本医疗保险最高支付限额以上至大额医疗补助保险最高支付限额以下按规定个人负担部分补助50%；超过大额医疗补助保险最高支付限额以上的医疗费补助80%。职工医疗保险二、业务流程（一）基本医疗保险费缴纳参保单位根据所产生征缴计划缴纳医疗保险费，缴费途径主要有三种：1、银行转帐。单位按照每月产生的征缴计划到银行直接缴费或转帐，携带缴费凭据到医保中心征集科开具缴费发票。2、POS机刷卡。到医保中心征集科窗口刷银联卡缴费，开具缴费发票。3、银行托收。与银行、医保中心签订托收协议，由银行自动托收，定期开具缴费发票。灵活就业人员每个医保年度初一次性缴纳全年医疗保险费。职工医疗保险（二）大额医疗补助保险费缴纳参保单位每年6、7月份在医保中心缴费窗口集中办理缴费业务。职工医疗保险（三）住、转院登记和医疗费用结算1、本地住院参保职工因病在本市定点医疗机构住院时，应于住院当天告知所在医疗机构医保科并办理登记立户手续，出院时，所发生的医疗费用（含大额医疗补助保险，承保保险公司每周一天在医院医保科现场办公，支付大额保险费用）只需到所在医疗机构医保科结算，不必到医保中心。超过三个工作日不到医保科办理登记立户手续的所发生的费用不予结算。职工医疗保险2、转往外地就诊住院当参保职工病情经我市三级（含三级）以上定点医疗机构会诊确定确需转往外地就诊治疗的，应按以下程序办理：（1）结清原所在定点医疗机构发生的医疗费用；（2）到三级（含三级）以上定点医疗机构医保科申领：①《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员转院登记表》；②《濮阳市城镇职工医疗保险转诊转院人员会诊意见书》；职工医疗保险（3）携带《医疗保险病历手册》、IC卡、《转院登记表》、《会诊意见书》、二寸近期免冠费翻拍彩照一张、病人相关的检查、化验结果到医保中心办理网上转诊转院审批登记；（4）出院后请30日内到医保中心办理网上审核及结算。办理网上审核及结算是请携带以下资料：病人《病历手册》及IC卡；出院证明；《转院登记表》、《转院协查表》；住院发票；费用清单（加盖就诊医院公章）；病历复印件（加盖就诊医院公章）。职工医疗保险3、因急诊到非定点医疗机构住院（1）因急诊到非定点医疗机构住院后，三个工作日内由参保患者原单位挥着亲属带三张患者近期二寸免冠非翻拍彩照到医保中心领取《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员急诊、非定点住院协查表》，并填写《濮阳市城镇职工基本医疗保险急诊、非定点住院登记表》备案登记。超过三个工作日未办理相关手续的所发生的医疗费用不予报销。转入本市定点医疗机构治疗后，可按“本地住院”程序办理。职工医疗保险（2）住院时间超过一个月需持就诊医疗机构诊断证明和《协查表》到医保中心办理延期手续。（3）领取和填写《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员急诊、非定点住院协查表》、《濮阳市城镇职工基本医疗保险急诊、非定点住院登记表》时须提供因公出差住院证明材料、探亲住院证明材料职工医疗保险（4）参保人员出院后30日内请携带如下资料到市医保中心结算：①《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员急诊、非定点住院协查表》；②《濮阳市城镇职工基本医疗保险急诊、非定点住院登记表》；③住院发票；④《病历手册》、医疗保险卡；⑤出院证明；职工医疗保险⑥费用清单（加盖就诊医院公章）；⑦病历复印件（加盖就诊医院公章）；⑧因公出差住院证明材料（会议、培训通知等）；⑨探亲住院证明材料（亲属所在地住院证明）。职工医疗保险4、异地居住、长期驻外工作人员住院（1）异地居住、长期驻外工作人员在搬往异地居住和前往外地工作前请首先到医保中心领取《濮阳市城镇职工基本医疗保险异地居住、长期驻外工作人员选择医疗机构备案表》。同时交三张二寸近期非翻拍免冠彩照。职工医疗保险（2）因病住院后三个工作日内由原所在单位或其亲属带三张病人近期非翻拍免冠二寸彩照到医保中心领取和填写《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住、长期驻外工作人员住院登记表》、《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住、长期驻外工作人员住院协查表》。职工医疗保险（3）出院后30日内请携带如下资料到市医保中心结算：①《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住、长期驻外工作人员住院登记表》；《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住、长期驻外工作人员住院协查表》；《濮阳市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住、长期驻外工作人员选择医疗机构备案表》；职工医疗保险（3）出院后30日内请携带如下资料到市医保中心结算：②住院发票；③《病历手册》、医疗保险卡；④出院证明；⑤费用清单（加盖就诊医院公章）；⑥病历复印件（加盖就诊医院公章）。职工医疗保险5、超基本医疗封顶线后费用结算基本医疗保险报销封顶后又发生的医疗费用，由参保职工持报销手续到医保中心大额保险科结算，费用经大额保险科初审，承保保险公司复审后向参保职工支付。工伤保险一、主要政策（一）参保范围各类企业的职工和个体工商户的雇工；市直属的所有行政事业单位、民办非企业组织全部职工和临时雇用人员；依照或照参照国家公务员制度管理的市直事业单位、社会团体的工作人员及本行政区域内的省直属公务员单位的工作人员。目录工伤保险（二）缴费比例我市根据行业风险类型的不同制定的行业工伤保险费率分别为：0.5%、1%、2%；行政、事业单位行业费率为0.3%。工伤保险二、业务流程（一）基金征缴参见“医疗保险费缴纳”。（二）工伤认定和劳动能力鉴定1、工伤认定：职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由单位向劳动保障局医保科提出工伤认定申请，单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织可在一年内提出工伤认定申请。工伤保险职工发生事故后，用人单位应在七个工作日内向医保中心工伤科提供事故报告、受伤职工身份证复印件、住院信息或治疗信息等，以便完成在院调查工作。2、劳动能力鉴定职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向劳动保障局医保科提出劳动能力鉴定申请。工伤保险（三）待遇支