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带状疱疹HerpesZoster川北医学院皮肤性病学教研室张教授1一般情况患者男，40岁主诉生殖器部位起水疱5天现病史患者5天前感生殖器部位不适，继之发现外生殖器出现簇集性水疱既往史未问及冶游史皮肤科情况阴茎根部可见簇集性水疱病例分析2思考您的初步诊断是什么？A.生殖器疱疹genitalherpesB.带状疱疹herpeszoster你的诊断要点及治疗方案？3概述（Overview）1病因病机（Etiology）2临床表现（Clinicalmanifestation）3诊断(Diagnosis)4鉴别诊断（Differentialdiagnosis）5治疗（Therapy）64带状疱疹带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹、蛇串疮”，俗称“蛇缠腰”5带状疱疹由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster,VZV）再激活所致的急性病毒性传染病临床以单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴显著的神经痛愈后可以获得较持久的免疫，一般不复发概述6水痘-带状疱疹病毒（VZV）人疱疹病毒Ⅲ型(HHV-3)砖形，为DNA病毒只有一种血清型对体外环境抵抗力较弱嗜神经及嗜表皮特性人是VZV的唯一宿主病因71.31/1000BEDA老年人女性多见免疫功能低下者复发率（5%）肋间神经C总发病率流行病学特征8带状疱疹有传染性吗？带状疱疹皮损处含高浓度的VZV，可经空气传播，导致易感者发生水痘带状疱疹比水痘传染性低限局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性遮盖皮损后，VZV传染性会下降带状疱疹的传播9水痘—带状疱疹病毒无或低免疫力的人群70%水痘30%隐性感染潜伏带病毒者潜伏于脊髓后根或颅神经感觉神经节劳累过度、创伤、肿瘤、感染等（抵抗力下降）带状疱疹病毒被激活簇集性水疱神经痛发病机制10VZV经呼吸道、结膜、皮肤等处侵入人体先在局部淋巴结增殖随血液播散到全身并定位于皮肤皮肤发生广泛丘疹、水疱和脓疱2～3周潜伏期再入血单核吞噬细胞系统大量增殖进入血液水痘11儿童时期患过水痘愈合后脊髓后根神经节或脑感觉神经节中机体免疫力下降等条件刺激病毒沿感觉神经轴索下行该神经所支配的皮肤细胞内增殖在皮肤上沿着感觉神经的通路发生串联的簇集状水疱，形似带状病毒潜伏病毒激活带状疱疹1213老年人恶性肿瘤放疗和化疗器官移植激素治疗HIV感染发病诱因14肋间神经(53%)颈神经（20%）三叉神经（15%）腰骶部神经（11%）好发部位15前驱期疱疹期恢复期后遗症状期全身和局部感觉异常症状单侧沿周围神经呈带状排列的簇集性水疱疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛临床分期161、皮损特点（1）患处红斑、丘疹及水疱（2）各簇水疱间皮肤正常（3）皮损沿单侧周围神经带状分布（4）多发生在身体一侧，一般不过正中线2、自觉症状：伴有明显的神经痛（1）时间：可在发病前、中或发病后出现（2）性质：烧灼样、电击样、刀割样、针刺样（3）程度：年龄大者疼痛重，小儿及青壮年轻3、病程及预后：具有自限性，2-3周，老年人为3-4周，一般不复发临床表现171-2天疼痛性簇集性水疱首先出现红色斑丘疹或丘疹疱疹的特点183－5天后水疱转为脓疱，部分破溃1－2周水疱干涸、结痂疱疹的特点192－4周痂脱而愈，可遗留疤痕或暂时性色素沉着疱疹的特点20神经分布图21V1（三叉神经第一支）（眼支）ThefirstbranchoftheFifthcranialnerve(V1)颅神经22V2（三叉神经第二支）（上颌支）ThesecondbranchoftheFifthcranialnerve(V2)23三叉神经第二支受侵犯导致上腭黏膜水疱及糜烂24V3（三叉神经第三支）•（下颌支）MandibularbranchoftheFifthcranialnerve(V3)25C326T427T628T1029L330头面部带状疱疹31颈肩部带状疱疹32胸背部带状疱疹33腰部带状疱疹34手部带状疱疹35眼带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎（10-25%）耳带状疱疹病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹特殊类型播散性带状疱疹指在受累的皮节外出现20个以上的皮损，主要见于机体抵抗力严重低下的患者（凶险！）带状疱疹后遗神经痛PHN带状疱疹皮损消退后，神经痛持续超过4周（10-20%）无疹型、顿挫型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型不典型带状疱疹36溃疡性结膜炎溃疡性角膜炎失明！眼带状疱疹37耳带状疱疹38Ramsay—Hunt综合征膝状神经节受累，同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维，出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征耳带状疱疹39播散型带状疱疹40PHN的疼痛特征41大疱型带状疱疹42出血型带状疱疹43坏疽型带状疱疹44带状疱疹的临床表现都较典型，一般不依赖实验室诊断疱底刮取物涂片染色检查多核巨细胞和核内包涵体必要时PCR检测VZVDNA和病毒培养予以确诊实验室检查45诊断要点2、沿神经节段走行3、单侧分布带状排列4、伴有明显神经痛1、簇集性水疱诊断461、发疹前或无疹型：与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、胆囊炎、肾结石等鉴别2、发疹后：与单纯疱疹鉴别带状疱疹单纯疱疹分布情况多为单侧分布单侧或双侧分布好发部位沿神经节段走行（肋间神经、颈神经分布节段）好发于皮肤黏膜交界处有无神经痛明显无复发与否获得持久免疫力，极少复发极易复发鉴别诊断47单纯疱疹口唇疱疹48单纯疱疹生殖器疱疹49病例分析注意：生殖器部位的疱疹也可能是带状疱疹！50抗病毒止痛营养神经防止并发症(PHN)治疗原则1、2、3、4、51抗病毒抗炎局部治疗镇痛带状疱疹的治疗措施阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦糖皮质激素NSAIDs阿片类神经阻滞阿昔洛韦乳膏炉甘石洗剂莫匹罗星软膏抗抑郁药、抗癫痫药保护皮肤营养神经维生素E维生素B1维生素B1252一线抗癫痫＋三环类药增量增量阿片类药神经阻滞，神经电刺激局部用药：复方利多卡因乳膏辣椒碱软膏手术治疗神经毁损二线三线四线五线PHN治疗模式图新型抗癫痫药：加巴喷丁！53红外线治疗He-Ne激光治疗紫外线治疗缓解疼痛改善局部血循环促进皮损干燥、结痂物理治疗54思考题1、带状疱疹的发病机制？2、带状疱疹的临床表现？3、带状疱疹的治疗原则？5556