带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹后遗神经痛【概述】带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起，此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中。临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，其局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛，即PHN。表现为：1．急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛；患区范围内可见明显的色素沉着改变。2．患区有明显的感觉和触觉异常，大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛；部分患者以感觉功能减退为特征，触痛明显。3．疼痛的性质以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主，大多数患者疼痛程度剧烈难，以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。4．由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向。5、带状疱疹后遗神经痛，青年人略轻，老年人较重，且多见。【病因病理】西医病因病理：带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起，这个病因很清楚。通过典型皮疹，单侧性和按神经节分布的疼痛，和疼痛的“认时性”（在夜间12点至零晨3点加剧）很容易确诊。但带状疱疹后遗神经痛的病因病机并不完全明确。现代研究认为主要与病毒感染，炎症，年龄等因素有关。部分带状疱疹后遗神经痛伴有自主不稳定性，可因理化因素，精神紧张而加重疼痛程度，反之可因松弛而觉缓解。1、病毒感染引发后遗神经痛的主要原因是，神经线的外皮粗纤维被疱疹病毒大量吞食破坏的结果，其次是残余的病毒不定期在作怪。2、炎症刺激带状疱疹病毒的亲神经性侵袭神经末梢造成的，病毒能使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。3、年龄该病是医学界的疼痛难题，是中老年人健康潜在的杀手。年龄愈大，机体抵抗力越差，神经痛越重。4、其他如治疗不及时或不彻底、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。中医病因病理：带状疱疹后遗神经痛，主要表现为受病部位灼痛、窜痛、刺痛，而且疼处固定不移，频繁发作，经久不愈。血瘀，湿热，气虚，阴虚是本病的常见原因和诱因。1、血瘀中医辨证应归于“瘀”证范畴。久病或气虚，阴虚是诸多致瘀因素的病理枢机，是血瘀证的重要病理基础。瘀血阻塞经脉，不通则痛。2、湿热外感毒邪(病毒),邪气稽留体内，或治疗失当产生湿热,与气血搏结,阻于经络,滞于脏腑,使气机运行受阻,经络阻塞不通,而发生疼痛。3、气阴两虚此病的发生大多与年老体弱有关，与机体免疫功能低下(如感冒、疲劳、精神创伤、恶性肿瘤、外伤大手术后、放射治疗、某些药物等)有关，诸多因素均以气血不足为本，虚则易瘀，瘀则易痛。4、季节因素本病好发于春秋季节和潮湿天。春秋季节多雨多湿，好发温病，且易缠绵不愈。【中医特效疗法】带状疱疹后遗神经痛既顽固又难治，临床治疗及结果是非常复杂和多变的，至目前为止仍然没有任何一种方法能够满意缓解疼痛，只有采用合理的综合治疗方法，才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛，改善患者的生存质量。现代医学以病原学和对症治疗为主。中医药治疗带状疱疹后遗神经痛效果明显,主要是以痛为主证出发,不通则痛、通则不痛,无论是针灸、中药还是其他方法,都是疏通病变部位的气血经络,从而达到祛瘀排毒的效果,具有一定的临床意义。1、针刺治疗：中医针刺疗法有明显的消炎止痛作用，对后遗神经痛有较优疗效。[1](1)取穴：主穴：阿是穴、夹脊穴、支沟、阳陵泉。配穴：腰以上病灶：曲池、合谷、外关；腰以下病灶：三阴交、太冲、血海。阿是穴位置：系指皮损周围(约离疱疹0.5～1寸处)。夹脊穴位置：取与皮损相应之夹脊穴。(2)治法：一般仅需取主穴，疗效不明显时酌加1～2个配穴。阿是穴针法：以1.5～2寸针，呈25度角朝疱疹方向斜刺，按皮损范围，在周围进4～8针，略加捻转提插，有轻度得气感即可。相应夹脊穴，斜向脊柱深刺，使针感循神经分布线路传导。余穴均施提插捻转泻法，留针20～30分钟，5～10分钟运针1次。每日～2次。2、艾灸(1)取穴：主穴：阿是穴。(2)治法：一为艾炷灸。于阿是穴之二处(一处为先发之疱疹，一处为疱疹密集处)各置一麦粒大之艾炷，点燃后，觉灸痛即吹去未燃尽之艾炷。再以同样的方法，延伸至远端疱疹密集处各灸一壮。1次即可，如不愈，隔5天再灸1次。一为艾卷灸，取纯艾卷或药艾卷，点燃一端后熏灸阿是穴。其熏灸方法有三种：一为用2支艾卷同时作广泛性回旋灸，以病人感觉灼烫但能耐受为度，灸治时间据皮损面积大小酌情掌握，一般约30分钟。二为用1支艾卷在阿是穴均匀缓慢地向左右上下回旋移动。应注意艾火宏壮，集中于疱疹顶部，以有灼热麻苏苏的特殊感觉沿肋间隙或经脉循行路线感传为佳。三为“围灸法”，用艾卷在病损处由中心向周围围灸，直灸至局部潮红，患者自觉舒适，不知痛为度，通常需时30～40分钟。上述三法，可任选用，每日1次，4～7次为一疗程。3、火针(1)取穴：主穴：肺俞、胆俞、脾俞、阿是穴。配穴：病变在腰以上加支沟，在腰以下加阳陵泉。阿是穴：皮损区周围。(2)治法：主穴均取，据病变部位加配穴。将针在酒精灯上烧灼，至针尖红而发亮，迅速刺入穴位，直刺3毫米，快刺疾出。阿是穴则采用疱疹周围围刺之法。每3日1次。一般1～3次。注意针孔清洁，勿用手抓挠。4、拔罐(1)取穴：主穴：阿是穴。(2)治法：令病人选好体位，一般取坐位。然后充分暴露病灶区。用闪火法，先在皮损两端吸拔，接着沿带状分布，将罐依次拔在疱疹密集簇拥之处。罐具大小，依部位而选，但必须拔紧。如松弛不紧者，一定要重新吸拔。罐数，按病灶范围而定，以排满为度，留罐约15分钟。留罐期间，如罐内出现水泡，不必介意。拔罐后如有破溃者，外涂龙胆紫药水，局部感染重者，可撒氯霉素粉。一般每日一次，不计疗程，直至痊愈。5、中药辩证治疗[2]带状疱疹后遗神经痛的用药原则是：止血凉血；清热解毒；止痒止痛；修复神经。中药外用，药物能充分透皮吸收，可使药物直达病灶，能显著缩短病毒排出时间，使受损皮肤迅速愈合。（1）血府逐瘀汤加减：当归15g，赤芍、生地、枳壳、延胡索各12g，桃仁、红花、川芎、柴胡各10g，丹参30g，甘草3g。气滞加川楝子、郁金、香附；血热加丹皮、山栀、黄芩；气虚加党参、白术、黄芪；痛甚加乌蛇、全蝎。服药10～14（2）丁香郁金伍用止痛：方用丁香、郁金、枳壳、川芎、赤芍、甘草各9g，板蓝根30g。加减：气虚加炙黄芪30g，口苦便干加龙胆草9g，胸闷加瓜蒌30g。服药7～20（3）四虫乳没汤：方用地龙15g，僵蚕、土鳖虫、乳香、没药各12g，蜈蚣（研末）2（4）顽痛散：方用生半夏、生南星、生川乌、生草乌、荜茇、闹羊花各2g，川椒3g，胡椒3g，上药共研极细粉末备用。用法：0.5g/次，2次/d，黄酒或温开水送下。本方定痛止痒。（5）特效蛇丹膏：黄连30g，七叶一枝花50g，雄黄60g，琥珀、白矾各30g，蜈蚣20g，制法：先将蜈蚣置烘箱烤黄，尔后取上药为细粉，过100目筛、混匀备用。用法：取粉适量，用麻油调匀涂在纱布上敷患处，1次/d。6、神经毁损治疗[3]适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同，选择性地毁损疼痛传入神经，以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有：无水乙醇、5%～8%苯酚甘油；治疗方法有：周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。（1）.周围神经毁损术适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。周围神经毁损治疗的适应范围广，对体质差和不能耐受脊神经后根毁损治疗的患者亦可适用。但对阻滞点及其附近有感染、局部麻醉药过敏者应禁用。该治疗有引起气胸、局部血肿、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒、血压下降等可能，故应谨慎操作。（2）.脊神经后根毁损术适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时，患者取健侧卧位；采用苯酚甘油阻滞时，患者取患侧卧位。颈腰部因有颈膨大和腰膨大的存在，治疗时有损伤前根造成一侧上肢或下肢瘫痪的危险，故在治疗前应向患者及其家属说明利害，并签手术同意书。同时对下列患者应作为禁忌或应慎用此法：①全身情况差，不能耐受蛛网膜下隙阻滞者。②疼痛可以用药物或其他方法缓解者。③疼痛范围特别广泛者。（3）.半月神经节毁损术适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路，在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔，当穿刺针有脑脊液流出，注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位，证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时，即可确认穿刺成功，在回吸无血后首先进行试验性注射，然后注射无水乙醇或5%～8%苯酚甘油。（4）交感神经毁损术适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。7、心理治疗心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有：（1）暗示疗法：包括：支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。（2）行为疗法：又称为矫正疗法，是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。（3）生物反馈：借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法，以达到改善机体器官和系统的功能状态，矫正应激时不适宜反应，而有利于心身健康。【其他疗法】1、物理治疗如激光、超激光疼痛治疗仪等，对疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行照射。有时可取得意想不到的效果。2、电生理治疗一些常用的电生理方法也已用于带状疱疹后遗神经痛的治疗，如经皮肤电刺激电刺激（TENS）、经脊髓电刺激（DCS）、经下丘脑电刺激（DBS）镇痛等。近些年来我国起步也较快，尤其以“HANS”仪（DD波，刺激强度5～20mA，30min/次，2次/d，10d为1个疗程）为代表的仪器在治疗中开始应用。由于带状疱疹后遗神经痛属于一类特殊性疼痛，在运用电生理治疗过程中如何做到有序和持久，充分发挥机体内部的镇痛调节机制，以达到临床上的治疗效果，尚有待于进一步的研究。3、局部神经阻滞封闭：治疗PHN具有方法简便、止痛迅速、镇痛持续时间长等特点。方法：沿脑神经分布者，选用患侧星状神经节阻滞，注入2%利多卡因5ml，维生素B1200μg，维生素B12500μg，地塞米松4～5mg，隔日1次，沿肋间神经分布者，选用相应肋间神经进行阻滞。4、外科治疗：适用于临床久治不愈或药物治疗无效者，可试用后根传入区凝固术，或脊髓刺激术。两法止痛效果报告不一，应慎用之。5、穴位激光照射，耳针，皮肤灸，灯火灸等。【典型病例】乔某，男性，62岁，1998年4月7日初诊。患者于1994年12月感冒后，在头面部出现簇集的红斑、水疱，伴有烧灼痛。在某医院诊断为“带状疱疹”，经用中药、西药治疗月余后疱疹消退，痂皮脱落，但疼痛有加重之势。曾在多家医院用维生素、芬必得、中药等治疗，均未见明显好转，遂来我科就诊。当时患者左侧前额、头皮刺痛不可触碰，以夜间为甚。左侧颊部、口角麻木，口干寐差，大便偏干。查：左前额可见散在的片状色素减退斑，左面部略有感觉障碍，舌质暗红少苔，脉沉细涩。证属肝肾阴亏，瘀血阻络，治以益阴清热，活血通络。用体针合身痛逐瘀汤方：加生地20g，元参15g，天麦冬各10g，川芎10g，蜈蚣3条，酒川军6g。针刺一疗程，服药15剂后，疼痛减轻，情志好转，大便不干。原方去酒军继续服20剂，疼痛完全缓解，病告痊愈。随访2个月未见复发。【按语】带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起，当机体抵抗力低下或劳累、感染、感冒发烧，生气上火等时，病毒可生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。年发病率约125/10万，无性别差异。80岁以上人群发病率上升至0.5－1%。老年人免疫功能低下被认为是高发病率的原因。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。此病现代医学称为