指南的临床应用2

ClinicalGuidelineCaseReportNeurologyWangyunhuanMedicalrecord牛立章，男，66岁，右利手，入院时BP156／86mmHg。主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利8小时。现病史：患者于8小时前无明显原因突然出现右侧肢体活动不灵，右下肢抬起困难，行走不稳，讲话吐字不清晰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药，血压控制不详。2年前曾患脑梗死，治疗后未遗留明显后遗症。否认心脏病，糖尿病等其它慢性病史。神经科查体阳性体征：饮水实验阴性，NHISS评分5分。神清，言语不利，无失语，右侧上下肢肌力Ⅳ级，右侧Babinskisign(+)。颅脑CT未见明显异常。Medicalrecord李玉凤，女，63岁，右利手，BP197／116mmHg。主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不利1天。现病史：患者于1天前无明显诱因出现讲话时舌根发硬，下床活动时发现左侧肢体无力欠灵活，院外未诊治，上述症状进行性加重，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。既往史：既往未进行正规查体，否认高血压病、心脏病等慢性疾病病史。神经科查体：阳性体征NHISS评分5分。神清，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右下歪斜，伸舌偏左，左侧上下肢肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性。颅脑CT提示：左侧半卵圆中心、右侧基底节区可见多发片状低密度。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版急性缺血性卒中的急诊评估及诊断A.急诊分诊和初步评估1.病史2.体格检查3.神经系统检查及卒中评分4.神经科医生会诊5.诊断性辅助检查6.心脏检查AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版是否为缺血性脑卒中？A：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。B：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变C：颅脑CT排除出血性脑卒中。诊断依据：符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版李玉凤符合A①②③+B+C诊断为缺血性脑卒中。牛立章符合A①②③+B+C诊断为缺血性脑卒中。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应：完成诊断性辅助检查，进行评估。所有患者：平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*心电图入选患者:凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版肝功能毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版早期诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学1.脑平扫CT和增强CT2.脑MRIB.颅内血管影像学1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.颅外血管影像学1.颈动脉多普勒超声2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI牛立章辅助检查心电图：V1V2r波细小。超声心动图左心室充盈异常，主动脉瓣返流。颈部及双下肢深静脉彩超：颈部动脉粥样硬化，双下肢深静脉未见异常。胸片：未见明显异常。颅脑CT：未见明显异常。颅脑MRI+MRA：桥脑DWI示新鲜脑梗死。双侧脑内多发缺血变性梗死灶。头颅MRA检查右侧大脑前动脉局限性纤细。牛立章辅助检查化验：HCY10.73umol/L，葡萄糖：6.58mmol/L。糖化血红蛋白：5.4%。血脂甘油三酯2.73mmol/L,血小板聚集率21.8%（Ara），血常规、肝肾功能、凝血四项、超敏肌钙蛋白T等均属正常。颅脑MRI梗死部位与患者体征相吻合，左侧脑桥梗死灶为责任病灶。此患者检查、化验均符合指南要求。李玉凤辅助检查颅脑MRI：患者责任病灶为右侧基底节区梗死灶。颅脑CT：多发性脑梗死。颈部超声：双侧颈总动脉可见多发强回声光斑，大者5*3mm。双下肢深静脉超声：未见异常。心脏超声：左室充盈异常。胸片未见异常血管筛查：MRA示双侧颈内动脉，大脑中动脉管壁僵硬。BloodTest血液常规、凝血四项、电解质、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血清葡萄糖、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白T、感染免疫四项、血氧饱和度均未见明显异常。血脂甘油三酯2.1mmol/L,血小板聚集率8.3%（Ara）尿分析葡萄糖1+。监测全天血糖基本正常。此患者检查、化验项目符合指南。Diagnosis根据患者症状体征及颅脑MRI检查，上述两例患者均诊断为急性脑梗死。treatment溶栓？OR降纤、抗血小板？溶栓时间窗建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平A）Whetherthrombolysis在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁排除标准：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术。血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。活动性内出血排除条件急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。相对排除标准：最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14天内大手术或严重创伤；最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史Conclusion根据指南规定，上述两例患者入院时发病时间已超过溶栓时间窗，不符合溶栓适应症中所规定的在开始治疗之前症状发生＜3h，或在3-4.5h之间因此给予常规药物治疗。具体治疗原则㈠一般处理1、吸氧与呼吸支持2、心脏监测与心脏病变处理3、体温控制4、血压控制5、血糖控制6、营养支持㈡特异性治疗1、溶栓2、抗血小板3、抗凝4、降纤5、扩容6、扩张血管一、一般治疗1、吸氧与呼吸支持如需维持血氧饱和度＞94%，应当氧疗（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（Ⅲ类，证据水平B）。（与以前的指南相同）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I类，证据水平C）（与以前的指南相同）2、心脏监测与心脏病变处理建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，证据水平A）。（对以前的指南有修订））3、体温控制发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I类，证据水平C）。（与以前的指南相同）4、血压控制推荐意见：（1）可行溶栓治疗的，溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg（I类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg（与以前的指南相同）。（2）对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）（3）以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版5、血糖控制推荐意见：（l）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）2）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60mg/dL（2.8mmol/L）应该治疗（I类，证据水平C），以达到正常血糖为目标。中国急性缺血性脑卒中诊治指南20106、营养支持推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa类，证据水平B）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒中发病后2-3周内，优先选择鼻胃管是合理的。（Ⅱa类，证据水平B）。常规使用营养补充品并未发现获益（Ⅲ类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）二、特异性治疗（一）、改善脑血循环1、溶栓2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后24~48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I类，证据水平A）。（与以前的指南相同）急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d）2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性。（对以前的指南有修订）3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。3、抗凝推荐意见：1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ类，证据水平A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，证据水平A）。（与以前的指南相同）2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险