环球团体医疗保险索赔单

Euro-Alarm(Beijing)Co.,Ltd.,302,Bld.C,EastLakeVillas,35DongzhimenwaiDajie,DongchengDistrict,100027Beijing,P.R.C.Phone:[phone]，Fax:[phone],E-mail:[e-mail]欧乐旅行援助（北京）有限公司，中国北京市东城区东直门外大街35号东湖别墅C座302，邮编:100027电话:[phone]，传真:[phone]邮箱:[e-mail]anClaimForm环球团体医疗环球团体医疗环球团体医疗环球团体医疗保险索赔单保险索赔单保险索赔单保险索赔单PleasemailtheclaimformandORIGINALinvoicestotheaddressbelow：：：：请将此理赔表格连同原始账单邮寄到请将此理赔表格连同原始账单邮寄到请将此理赔表格连同原始账单邮寄到请将此理赔表格连同原始账单邮寄到：：：：Company单位PolicyNo.保单号MembershipNumber(onmembershipcard)医疗卡卡号（保险卡上）InsuranceProgram保险计划Name姓名Passport/IDNo.护照/身份证号Privateaddress家庭住址Tel.电话Insured’sPersonalinformation被保险人个人信被保险人个人信被保险人个人信被保险人个人信息息息息Postalcode邮编E-mail电子邮件Fax传真Name姓名Passport/IDNo.护照/身份证号Applicant’sinformation申请人个人信息申请人个人信息申请人个人信息申请人个人信息(Whendifferentfromabove)（与上不同时）RelationtoInsured与被保险人的关系Tel.电话Expensesincurredontheaccountoftheillness/injury?与伤与伤与伤与伤/病相关的费用病相关的费用病相关的费用病相关的费用Currency币种币种币种币种Amount金额金额金额金额Compensationclaimed(pleaseattachoriginaldocuments)赔偿申请赔偿申请赔偿申请赔偿申请(请附上原始文件)Euro-Alarm(Beijing)Co.,Ltd.,302,Bld.C,EastLakeVillas,35DongzhimenwaiDajie,DongchengDistrict,100027Beijing,China.欧乐旅行援助，中国北京市东城区东直门外大街35号东湖别墅C座302，邮编:100027Euro-Alarm(Beijing)Co.,Ltd.,302,Bld.C,EastLakeVillas,35DongzhimenwaiDajie,DongchengDistrict,100027Beijing,P.R.C.Phone:[phone]，Fax:[phone],E-mail:[e-mail]欧乐旅行援助（北京）有限公司，中国北京市东城区东直门外大街35号东湖别墅C座302，邮编:100027电话:[phone]，传真:[phone]邮箱:[e-mail]其他保险其他保险其他保险其他保险CompanyPolicyNo保险公司保单号Hastheclaimbeenreportedtothiscompany?YesNo是否在此公司申请过理赔？有无Note:Ifyou’dliketohaveforeigncurrenciestransferredtoyourChineseaccount,youyourselfhavetobearthetransactioncostsoccurred.However,itisFREEforyoutohaveRMBtransferredtoaChineseaccount,oranyotherforeigncurrenciestoanoverseasaccount.注意注意注意注意：：：：如果您希望我们向您的中国账户支付外汇如果您希望我们向您的中国账户支付外汇如果您希望我们向您的中国账户支付外汇如果您希望我们向您的中国账户支付外汇，，，，您需要您需要您需要您需要自行承担相应的手续费自行承担相应的手续费自行承担相应的手续费自行承担相应的手续费。。。。但是但是但是但是，，，，我们可以免费向您的我们可以免费向您的我们可以免费向您的我们可以免费向您的中国账户支付人民币中国账户支付人民币中国账户支付人民币中国账户支付人民币，，，，或者海外账户支付其他货币种类或者海外账户支付其他货币种类或者海外账户支付其他货币种类或者海外账户支付其他货币种类。。。。Bankname银行名称Accountholder户名BankAddress银行地址BankaccountNo.账号Branchcode(BLZ,ABAsortcode)分支编码(BLZ,ABA等类似编码)PaymentBankAccount付款付款付款付款银行账户银行账户银行账户银行账户BIC/SWIFT-Code:IBAN:Signature签名签名签名签名IherebyacceptthattheInsuranceCompanyortheAssistanceProviderappointedbytheinsurancecompanyprocuresinformationaboutthestateofmyhealthwithaviewtoobtainingtheinformationnecessaryfortheevaluationoftheinsuranceeventandfortheassessmentoftheclaim.Myacceptancecomprisesmedicalreportsfromthedateofwhichthepolicycameintoforceanduntilthefinalassessmentdateofthebenefit,andanyothersupplementarymedicalrecordsthatmaybedeemednecessarybytheInsuranceCompanyortheAssistanceProviderforthepurposeofevaluatingissuanceeventorassessingclaims.Thereportscanbeprocuredfromthehealthcaresector,hospitalsandhealthcareinstitutions,publicauthorities,insurancecompaniesandpensionfunds.Otherinsurancecompanies,pensionfundsandotherauthorizedpersonswithinthehealthcaresector,involvedinthecase,areallowedtobecomeacquaintedwiththemedicalrecordsprocured.IherebyauthorizetheInsuranceCompanyviaitsappointedAssistanceProviderEuro-Alarm(Beijing)Co.,Ltd.toactonmybehalfandsettlepaymentsdirectlywithhospitals,clinicsandotherserviceproviders.BythisauthorizationIfurthermoreacceptthattheinsurancepaymentsforsaidserviceswillbepaiddirectlyfromtheInsuranceCompanyviatheAssistanceCompanytotheserviceproviders.Ideclarethattheaboveinformationistruthfulandcompleteandhasbeenenteredingoodfaith.本人在此同意，“保险公司”或其指定的“救援服务公司”为评估本人保险事宜及核定保险索赔之目的，有权获得有关本人健康状况的信息，包括自保单生效之日起至保险权益的最终核定之日止的医疗记录，及“保险公司”或其指定的“救援服务公司”在评估、核定过程中认为必要的其他补充性医疗记录。记录可从医疗部门、医院、医疗机构、公众权威机构、保险公司和养老基金那里获得。其他保险公司、养老基金、医疗部门及其他经授权人士，凡与本人保险事宜有关的，亦有权了解所取得的医疗记录。本人在此授权“保险公司”经其指定的“救援服务公司”即“欧乐旅行援助（北京）有限公司Euro-Alarm(Beijing)Co.Ltd.”代表本人直接与医院、诊所、和其他服务机构进行交涉并直接付款。在此授权中，本人进一步同意，有关该等服务的保险付费，将由“保险公司”经“救援服务公司”直接支付给服务机构。本人声明，上述信息真实、完整，且以诚信原则提供。Applicant’ssignatureDate申请人签名日期___________________________________________________________________________Pleasenote:Iftherearespecialcircumstancesthatarenotcoveredbysectionsofthisform,pleasegiveusthedetailsonaseparatesheettogetherwiththisform.请注意如果此表中所列各项未能涵盖一些特殊情况请注意如果此表中所列各项未能涵盖一些特殊情况请注意如果此表中所列各项未能涵盖一些特殊情况请注意如果此表中所列各项未能涵盖一些特殊情况，，，，请随此表附上单独写有详情请随此表附上单独写有详情请随此表附上单独写有详情请随此表附上单独写有详情的文件的文件的文件的文件。。。。Euro-Alarm(Beijing)Co.,Ltd.,302,Bld.C,EastLakeVillas,35DongzhimenwaiDajie,DongchengDistrict,100027Beijing,P.R.C.Phone:[phone]，Fax:[phone],E-mail:[e-mail]欧乐旅行援助（北京）有限公司，中国北京市东城区东直门外大街35号东湖别墅C座302，邮编:100027电话:[phone]，传真:[phone]邮箱:[e-mail]tingdoctorinEnglishorChineseoralternativelypleaseattachtheoriginaldiagnosisandprescription以下由主治医生用正楷中文或英文填写或者附原始病历及药方NameofDoctor医师姓名Qualifications职称Nameofhospital医院名称PassportNo.护照号码Address地址Tel.电话Medicalproviderinformation医疗提供方信息医疗提供方信息医疗提供方信息医疗提供方信息Postalcode邮编E-mailaddress邮箱Fax传真Hastreatmentguarantybeenobtained?YesNo是否收到付款保证？是否Indicatetypeoftreatment