常用局部麻醉方法.

第三节局部麻醉方法一、表面麻醉概念将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或检查。常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉常用药为0．5～1％丁卡因，一次限量为40毫克，2％利多卡因，一次限量为100毫克。因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药最大剂量的1／4～1／2。二、局部浸润麻醉概念将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。适应证体表手术、有创造性检查的麻醉。局部浸润麻醉方法1.先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术。2.然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。3注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。4每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。三、区域阻滞麻醉概念围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。适应证适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。四、神经干及神经丛阻滞概念将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉。神经干及神经丛阻滞适应证1.手术范围、时间，病人精神状态、合作程度；2.单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要；3.其它麻醉方法的补充。神经干及神经丛阻滞禁忌症1.穿刺部位感染、畸形；2.解剖变异；3.肿瘤；4.凝血功能异常。注意事项1.神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位2.操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧3.多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法4.但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路5.神经刺激器可提高穿刺成功率（一）颈神经丛阻滞•由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2～C4神经后根均为感觉神经纤维•浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：–枕小N–耳大N–颈横N–锁骨上N•颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛解剖颈丛CervicalPlexus组成C1～4前支位置胸锁乳突肌上段深面分支皮支(4)肌支(1)枕小神经枕部皮肤耳大神经耳周皮肤颈横神经颈部皮肤锁骨上神经颈侧区胸壁上部颈丛皮支Cautaneousbranches颈浅丛的支配区域膈神经Phrenicn膈肌运动，感觉颈丛肌支Muscularbranches颈丛－膈神经Phrenicnerve颈丛阻滞穿刺点颈浅丛神经阻滞仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术适应证禁忌证√×难以保持上呼吸道通畅者双侧颈深丛阻滞颈深丛神经阻滞体位、定位仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方1－1.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突颈深丛神经阻滞阻滞方法在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药3－4ml改良颈丛阻滞技术以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药10－15ml颈神经丛阻滞的并发症1.药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙2.局麻药毒性反应3.膈神经阻滞4.喉返神经阻滞5.Homer’ssyndrom6.椎动脉损伤引起血肿（二）臂神经丛阻滞（二）臂神经丛阻滞•解剖–臂神经丛主要由C5—C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与•适应证–臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术臂丛位置位置颈根部斜角肌间隙及腋窝方法阻滞麻醉锁骨上路腋路组成C5－T1前支五个根三个干六个股三个束五个支臂丛组成ConstitutionC5－T1锁骨上部锁骨下部↖臂丛鞘臂丛根干股束支锁骨上部锁骨下部臂丛C5--T1前支组成。有5根、3干、6股、3束。分锁骨上部和锁骨下部。颈根部及腋窝。重要的分支有胸长神经、胸背神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、桡神经和腋神经。位置：组成:分支：1.正中神经2.尺神经3.肌皮神经4.桡神经5.腋神经6.胸长神经7.胸背神经臂丛肌支----臂肌前群----前臂前群1块半肌、小鱼际群----前臂前群6块半肌、鱼际群等----臂肌、前臂肌的后群----三角肌等肌皮神经正中神经尺神经桡神经腋神经胸长神经胸背神经----前锯肌----背阔肌臂神经丛阻滞方法•肌间沟阻滞法’•腋路阻滞法•锁骨上阻滞法•锁骨下阻滞法臂丛神经阻滞方法的路径肌间钩法腋路法锁骨上法↖锁骨下法1肌间沟阻滞法体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。定位：颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触膜于锁骨上约1cm可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。肌间沟阻滞法1肌间沟阻滞法定位：遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可以锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，病人诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。肌间沟阻滞法1肌间沟阻滞法3.操作：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3-4cm22G穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊液，注入25-30ml局麻药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。1肌间沟阻滞法优点：①易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；②上臂、肩部及桡侧阻滞好；③高位阻滞不会引起气胸；④小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部。1肌间沟阻滞法缺点：①尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；②有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；③有损伤椎动脉可能；④不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞⑤低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸⑥Homer’ssyndrom⑦喉返神经被阻滞2.锁骨上阻滞法(1)定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm处即穿刺点。(2)操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽无血、气体，即可注入20ml局麻药。由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟2.锁骨上阻滞法(3)优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用。3.腋路臂丛阻滞法体位与定位“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点3.腋路臂丛阻滞法操作方法穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内腋路臂丛阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散同时病人可诉上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮肤表面血管扩张优点易于阻滞不会引起气胸不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险3.腋路臂丛阻滞法缺点上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法局麻药毒性反应发生率较高上臂阻滞效果较差桡神经阻滞可能较差4.锁骨下血管旁阻滞法因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50％，临床上也已少采用臂丛阻滞常见并发症及处理出血及血肿各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺局麻药毒性反应多因局麻药用量大或误入血管所致及时发现，对症支持治疗声音嘶哑因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞，注药时压力不要过大，药量不宜过多，则可避免Homer’ssyndrom同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致，不需处理，可自行恢复气胸多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状行胸腔抽气或行胸腔闭式引流膈神经麻痹发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸高位硬膜外阻滞或全脊麻肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持思考题？1.局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？2.颈丛神经阻滞有哪些并发症？3.不同入路臂丛神经阻滞哪些特点？各有哪些并发症？4.颈丛和臂丛神经阻滞和操作要领和注意事项有哪些？其它常用神经阻滞方法肋间神经阻滞、椎旁阻滞尺、挠、正中、指间神经阻滞腰神经丛、股股外侧皮神经神经阻滞坐骨、闭孔)踝关节处阻滞足部趾神经阻滞会阴区阻滞星状神经节、腰交感神经、腹腔神经节阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞现代麻醉学.刘俊杰,赵俊主编麻醉与复苏新论.俞卫锋主编药理学.金有豫主编临床麻醉学.徐启明主编参考资料