常用抗生素的合理应用.

抗生素的合理应用抗生素概述抗生素（antibiotics）:是由微生物或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物一、抗生素（Antibiotics）及分类A，按化学结构（一）β-内酰胺类：（二）氨基糖甙类（三）四环素类（四）氯霉素类（五）大环内脂类（六）其它林可万古抗真菌抗肿瘤抗生素B，按其作用性质：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。抗菌药物作用机制阻断细胞壁合成如：β内酰胺类、万古霉素等损伤细胞浆膜影响通透性：如多粘菌素、两性霉素和制菌霉素等阻断RNA、DNA的合成如喹诺酮类、利福平、甲硝唑等影响叶酸代谢如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等二、抗生素的使用原则（一）严格掌握适应证（二）发热原因不明者不宜采用抗生素（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素（四）皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素（五）严格控制预防用抗生素的范围（六）强调综合治疗的重要性改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。三、合理应用抗生素的方法（一）概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢金黄色葡萄球菌：一代头孢二代头孢三代头孢阴性杆菌三代头孢二代一代头孢菌素预防应用抗生素的指征1，风湿热病人，定期采用青霉素G，2．风湿性或先天性心脏病手术前后3．感染灶切除4．战伤或复合外伤后防止气性坏疽。5．结肠手术前作肠道准备。6．严重烧伤7．慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素8．颅脑术前3．根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（2）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障（3）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。四、抗生素的联合应用与配伍（一）联合应用的结果协同、累加、无关、拮抗（二）联合用药适应证1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。（三）常见病原菌的联合用药1．葡萄球菌①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平；2．肠杆菌感染①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）3．绿脓杆菌庆大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素4．变形杆菌卡那霉素或庆大霉素+氨基苄青霉素或羧苄青霉素。5．伤寒杆菌庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等联用6．链球菌青霉素类+氨基糖甙类（四）抗菌药的配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。4红霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中5二性霉素B不能溶在生理盐水中6某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加五、确立最佳给药方案要点：★剂量★给药时间间隔，★疗程，★给药途径六、抗生素的不良反应概念：不良反应：与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用：属药物固有反应，正常量出现较轻微。毒性反应：指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。①神经系统毒性反应②造血系统毒性反应③肝、肾毒性反应④胃肠道反应：⑤其它：菌群失调、维生素B族和K缺乏、二重感染青霉素类抗生素的主要不良反应主要不良反应–过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等–惊厥：大剂量（2000万-2500万u/日）滴注时可能发生–血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少–肝功能异常，大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见–肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎–赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变加重–口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应药物相互作用–与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长青霉素类过敏性休克的抢救和预防青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法–皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml–迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素–静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松–其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术青霉素过敏性休克的预防–询问病史、青霉素过敏者禁用–一定要做皮试–应在有抢救条件下注射青霉素青霉素类抗生素的禁忌凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁用有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用普鲁卡因青霉素禁止静脉给药使用青霉素类抗生素的注意事项青霉素类抗生素包括口服品种使用前应进行皮试门诊注射青霉素类的患者应就地休息，观察30分钟对携带口服青霉素品种回家的患者，应明确嘱咐不能给家属或亲友服用头孢类抗生素的主要不良反应过敏反应：皮疹、荨麻疹消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等头孢类抗生素的主要不良反应及处理对准备使用的头孢类过敏者禁用对-内酰胺类抗生素包括青霉素过敏患者慎用肾功能受损患者慎用或需调整剂量连续使用两周以上患者应密切注意是否有菌群失调情况使用氨基糖苷类抗生素的注意事项对本类药物过敏患者禁用婴幼儿如非特殊需要，原则上不用肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量妊娠、失水、重症肌无力者慎用庆大霉素不宜作耳部滴用与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药物合用应用本类药物时，应密切监测肾功能对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的明和静注钙剂大环内酯类抗生素的主要不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新14、15及16员大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸使用大环内酯类抗生素的注意事项本类药物过敏者禁用肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素A合用时会升高血药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，须行血药浓度监测和调整剂量近年来细菌监测结果表明：呼吸道致病菌对红霉素的耐药性明显增长局部刺激性大，不宜肌注长期应用会引起细菌敏感性降低氨基糖苷类抗生素的主要不良反应耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克周围神经炎：可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等常见抗生素的副作用及预防喹诺酮类常见的不良反应胃肠道反应－腹泻、软便－恶心神经系统反应－睡眠失常，失眠－头痛－惊厥皮疹喹诺酮类抗菌药物的使用注意事项小儿禁用妊娠和哺乳期妇女禁用老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱类药物有相互作用，合用时请注意与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加使用过程中注意检查肝功能有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光最大限度地减少抗菌药物的不良反应的几点建议充分了解各类抗菌药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性，选择安全性高的品种应建立规范、准确的不良反应测试方法，及不良反应观察和判定标准严格按照药品使用说明书给药按要求保存药品，投药前再次确认有效期密切观察患者服药后的症状，若判断为药物不良反应时，应及时停药并采取相应措施出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门谢谢！