珠海市职工生育保险办法

珠海市职工生育保险办法----医保办陈秀平主要内容一、政策出台背景二、参保对象三、缴费费率四、生育保险待遇（一）生育医疗费用（二）生育津贴五、就医管理六、费用支付七、其他八、新旧办法的对比一、背景2005年出台了《珠海市城镇职工生育保险暂行办法》，并沿用至今。2011年７月１日起开始实施《中华人民共和国社会保险法》广东省正积极修订《广东省职工生育保险规定》二、参保对象参保对象参保对象为本市行政区域（含横琴新区）内所有用人单位的全部职工。具体包括：国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户等单位的全部职工（不含退休人员）。特别提醒：外来工参加生育保险的同时可以选择参加职工基本医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险。三、缴费费率用人单位按照本单位职工月工资总额的0.7%按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。四、生育保险待遇（一）生育医疗费用1.孕产费用2.计生费用（二）生育津贴1.产假津贴2.计生津贴生育保险待遇享受时间参保职工自用人单位缴费次月1日起享受生育保险待遇。自停止缴费的次月1日起停止享受生育保险待遇。孕产费用孕产费用指因生育发生的医疗费用，包括产前检查费用和住院分娩发生的医疗费用。不含诊治生育合并症和并发症的医疗费用。生育合并症和并发症的医疗费用按基本医疗保险的有关规定报销。孕产费用产前检查项目范围：血常规、血型、血糖、尿常规、白带常规、肝功能、肾功能、乙肝两对半、丙肝抗体、凝血功能、地中海贫血筛查、G6PD筛查、心电图、胎心监测、普通B超、普通产检。计生费用计生费用是指施行计划生育手术发生的医疗费用。具体项目包括：1.放置（取出）宫内节育器。2.皮下埋植术。3.流产术（自然流产、药物流产按流产术支付）。4.引产术（怀孕满24周以上的按住院分娩支付）。5.输精管结扎术。6.输卵管结扎术。7.输精管复通术。8.输卵管复通术。生育保险基金支付范围（一）本市执行的基本医疗保险和生育保险药品目录。（二）本市执行的基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施标准。（三）本市非营利性医疗机构医疗服务价格项目中所列的孕产项目。（四）本办法规定的计划生育手术项目。报销比例二级及以下医疗机构：符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付三级医疗机构：符合本办法规定的生育医疗费用，个人自付20%生育保险基金不予支付的范围下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：（1）不符合国家、省、市人口与计划生育规定所发生的费用。（2）应当由医疗保险基金或工伤保险基金支付的费用。（3）因发生医疗事故应当由医疗机构承担的费用。（4）境外（含港澳台）的生育医疗费用。（5）国家、省、市规定的其他不予支付的费用。生育津贴产假津贴：（1）生育的，98天。其中难产、剖腹产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。（2）怀孕未满16周流产的，15天。（3）怀孕满16周流产的，42天。计生津贴：（1）取出宫内节育器的，2天。（2）放置宫内节育器的，3天。（3）结扎输卵管的，21天。（4）结扎输精管的，7天。生育津贴计算方法计算基数参保职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均工资计算方法计算基数除以30再乘以规定的假期天数。生育津贴支付方式由市社会保险经办机构支付给参保职工。从分娩或施行计划生育手术之日起按照规定的假期计发。生育津贴标准低于参保职工原工资标准的，用人单位应当将差额支付给参保职工。依照《广东省人口与计划生育条例》规定享受增加的产假期间和增加的计划生育手术休假期间，职工不享受生育津贴，由用人单位按照规定发放工资。五、生育保险就医管理协议管理1.生育协议机构2.市内非生育协议机构3.市外就医1.生育协议机构就医生育协议机构的定义（一）符合条件1.具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且取得《母婴保健技术服务执业许可证》。2.具备本市社会基本医疗保险定点医疗机构资格，且具有计划生育专业诊疗科目。3.取得《计划生育技术服务机构执业许可证》。（二）与市社会保险经办机构签订服务协议1.生育协议机构就医产前检查参保职工须选定1家生育协议机构作为产前检查机构，孕期内不得变更，特殊情况须经社保经办部门审核同意办理变更手续。选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，生育保险基金不予支付。（选定产前检查机构时要提供计划生育证明）住院分娩、施行计划生育手术可任选一家生育协议机构费用支付参保职工在市内生育协议机构发生的生育医疗费用，属生育保险基金支付的，由市社会保险经办机构与生育协议机构定额结算。超出生育保险基金支付范围的费用及按规定由个人自付的费用由参保职工个人承担。变更产前检查机构情形：工作单位或住址改变如何办理：持有效证明材料到市社会保险经办机构办理变更手续费用处理方式：产前检查费用在结算额度以内的部分据实支付给医疗机构，剩余结算额度包干给个人使用。2.市内非生育协议机构就医在市内非生育协议机构发生的住院分娩及计划生育手术费用，按在市内生育协议机构就医基金支付标准的50%作为限额据实支付，急诊、抢救的情形除外。属急诊、抢救的情形的，按市内生育协议机构就医基金支付标准作为限额据实支付。3.市外就医参保职工选择在市外就医的，应在当地医疗、生育保险定点（协议）机构就医。无需办理就医确认手续。基金支付标准：以生育保险基金支付市内生育协议机构的标准作为限额据实支付。六、费用支付定额结算额度包括：产前检查额度住院分娩额度计生项目额度（按每个项目确定）确定定额的因素前2年实际发生的符合规定的平均费用基金收支情况居民消费价格指数剖腹产率结算方式产前检查：定额结算额度内据实结算，超出的先按定额结算额度结算，年度末再清算。住院分娩和计生项目：月结算额度内的据实结算，超出的先按月结算额度结算，年度末再清算。清算规则：生育协议机构年生育医疗费用（不含中途变更产前检查机构人员的费用）在年结算额度96%（含）以内的，据实清算；96%以上按年结算额度清算。七、其他（一）参保不足12个月情形的处理（二）哪些人群可以享受生育保险待遇（三）生育保险待遇支付期限（四）生育保险办法实施时间（五）新旧制度如何衔接（六）前台报销要提供的资料（一）参保不足12个月情形处理参保不足12个月的，生育医疗费用由个人垫付，相应假期工资由用人单位垫付。自参保职工分娩或施行计划生育手术次月起，连续缴费满12个月后，其生育医疗费用、生育津贴分别由参保职工和用人单位向市社会保险经办机构申请。（二）哪些人群可以享受生育保险待遇1．参保的在职职工按规定享受生育保险待遇。2．参保职工未就业配偶的孕产费用按当年本市城乡居民基本医疗保险的生育待遇标准享受。3．退休人员按办法享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。（二）哪些人群可以享受生育保险待遇4．失业人员在领取失业保险金期间按办法享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。5．参加我市职工生育保险的外国人及港、澳、台地区人员，享受孕产费用待遇，但最多不超过2次。（三）生育保险待遇支付期限生育保险待遇自参保职工分娩或施行计划生育手术之日起，24个月内未提出待遇申请的，生育保险基金不再支付。（四）办法实施时间生育保险办法的实施时间是2013年10月1日。用人单位应自2013年10月1日起按本办法规定缴纳生育保险费，参保职工自2013年11月1日起按本办法规定享受生育保险待遇。（五）新旧制度的衔接参保职工自2013年11月1日起按本办法规定享受生育保险待遇。2013年11月1日前已分娩或已施行计划生育手术的参保职工，未享受生育保险待遇的，按原规定标准享受待遇。2013年11月1日已怀孕未分娩的参保职工，按本办法规定享受生育保险待遇。其中分娩前未享受产前检查待遇的，其产前检查待遇可按市内确定的结算标准一次性支付给个人。（六）前台报销要提供的资料12333注意：办法的第四十二条、第四十三条、第四十五条，或查阅知识问答中的相关内容。提醒：孕产费用报销时需提供计划生育证明，计生费用报销不需要。产假津贴（包括流产）申领要提供计划生育证明，计生津贴申领不需要。八、新旧办法的对比（一）参保对象（二）生育保险待遇（三）待遇享受的人群范围（四）就医管理（五）费用支付方式（一）参保对象一、扩大生育保险保障范围增加了参加本市外来劳务人员大病医疗保险的人员（二）生育保险待遇1、新增生育津贴待遇：生育津贴由生育保险基金支出。2、调整生育医疗费用待遇：参保职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的医疗费用，由生育保险基金支付，参保职工个人不自付；在三级医院发生的符合以上规定的医疗费用，个人自付20%。（三）待遇享受人群增加享受待遇的人群范围：1.参保职工未就业配偶。2.享受我市城镇职工基本医疗保险退休待遇的退休人员。3.领取失业保险金期间的失业人员。（四）就医管理就医管理----采取协议就医原则。要求产前检查选定1家生育协议机构，住院分娩和施行计划生育手术在生育协议机构就医，医疗费用由市社会保险经办机构与生育协议机构结算。（五）待遇支付方式在生育协议机构发生的生育医疗费用，个人承担的费用由个人支付，其余费用由市社会保险经办机构与生育协议机构定额结算，无需个人垫付。在非生育协议机构发生的生育医疗费用及因各种原因未能在生育协议机构联网结算的生育医疗费用，由参保职工先行垫付后到市社会保险经办机构前台结算。生育津贴由市社会保险经办机构直接支付给个人。