生命附加意外门急诊医疗保险

生命附加意外门急诊医疗保险2009年9月经中国保险监督管理委员会备案本保险条款的每一部分都关乎您的切身利益，请务必逐条仔细阅读。以下为阅读指引和条款目录，将有助于您阅读条款。【阅读指引】您享有的重要权益被保险人享有保险责任的保障....................................................第五条您有解除保险合同的权利.......................................................第十五条您应当特别注意的事项在责任免除的情况下，我们不承担保险责任........................................第六条解除保险合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策................................第十五条请您特别注意一些重要术语的释义...............................................每页脚注上述“您”均指投保人，“我们”均指生命人寿保险股份有限公司。【条款目录】第一章保险合同的构成第八条如实告知第一条保险合同的构成第九条本公司合同解除权的限制第二条保险合同成立与生效第十条受益人的指定和变更第三条保险期间第十一条保险金的申请第四条续保第十二条司法鉴定第二章保险合同提供的保障第五章一般约定第五条保险责任第十三条职业或工种变更第六条责任免除第十四条年龄确定与错误处理第三章基本保险金额第十五条投保人解除合同的手续第七条基本保险金额第十六条附加保险合同的效力第四章保险金的申请本页内容结束第1页共6页【条款内容】第一章保险合同的构成第一条保险合同的构成生命附加意外门急诊医疗保险合同(以下简称本附加合同)依主保险合同投保人的申请，经生命人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）同意，附加于主保险合同后始为有效。本附加合同包括生命附加意外门急诊医疗保险条款（以下简称本条款）和主保险合同中与本附加合同相关的内容和文件。若本附加合同和主保险合同约定不一致的，以本附加合同的约定为准；若本附加合同没有约定的，以主保险合同的约定为准。第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加合同成立。本附加合同自本公司收取首期保险费并签发保险单的当日二十四时起生效，本附加合同的生效日载明于保险单上。本公司自本附加合同生效时开始承担保险责任。第三条保险期间本附加合同的保险期间自生效日起至期满日的二十四时止，本附加合同的期满日载明于保险单上。第四条续保在本附加合同保险期间届满前,本公司若同意续保,将按续保时核定的费率寄发缴费通知给投保人,投保人若愿意续保,应按缴费通知的约定交纳续保保险费,本附加合同效力延续有效至下一保险合同周年日1二十四时止。本公司若决定不再续保，将在本附加合同保险期间届满前，以书面形式通知投保人。第二章保险合同提供的保障第五条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、意外门急诊医疗费用保险金给付若被保险人因遭受意外伤害事故2，本公司将根据被保险人在事故发生之日起一百八十天内在医院3进行门急诊治疗过程中发生的，必要且合理的医疗费用4，在扣除被保险1保险合同周年日：指保险合同生效日以后每年对应于保险合同生效日的日期。生效日为闰年二月二十九日的，以后非闰年对应于生效日的日期为二月二十八日。2意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。3医院：是指拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》（国家不核拨经费、实行企业化经营的医院，还需依法申领营业执照），有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施的，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。医院不包括康复医院或康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院或联合病房（联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限）、民营医院等，以及其它不符合本条款约定范围的医院。若本附加合同中附有关于医院范围的特别约定，第2页共6页人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿后余额部分的百分之八十给付意外门急诊医疗费用保险金。在一个保险年度5中，意外门急诊医疗费用保险金的给付金额，以本附加合同的保险金额为限。二、无理赔优惠保险期间为一年的，投保人在续保本附加合同时可享有无理赔优惠。若被保险人在上一保险年度6中无理赔，其续保时无理赔优惠额为该被保险人上一保险年度中基本保险金额的百分之二十；若被保险人在上一保险年度中发生理赔，则其续保时无理赔优惠额将为零。在本附加合同有效期内，保险金额=本年度基本保险金额+无理赔优惠额。本公司在承担上述保险责任的同时，将从给付的保险金中扣除欠缴的保险费。第六条责任免除因下列情形之一导致被保险人意外伤害的，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人故意造成被保险人的死亡、伤残或疾病的；二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人故意自伤；四、被保险人主动吸食或注射毒品7；五、被保险人酒后驾驶8，无合法有效驾驶证驾驶9，或驾驶无有效行驶证10的机动车；六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；七、核爆炸、核辐射或核污染；八、被保险人酗酒或因精神错乱、失常所致；九、被保险人因怀孕、流产或分娩所致；十、被保险人因接受整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故或因药物过敏所致；十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；则具体医院范围以此特别约定为准。医生：医生应当同时满足以下四项资格条件：1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。4必要且合理的医疗费用：由意外伤害事故直接引起的，符合当地基本医疗保险有关规定范围的医疗费用。5保险年度：从保险合同生效日到次年的合同生效对应日的前一日为一个保险年度。从保险合同生效日起到次年的合同生效对应日的前一日为第一个保险年度，以后依次为第二个保险年度、第三个保险年度等。6上一保险年度：是指上一完整且持续有效的保险年度。7毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。8酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。9无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。10无有效行驶证：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。第3页共6页十二、被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术；十三、被保险人从事潜水11、跳伞、攀岩运动12、探险活动13、武术比赛14、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致；十四、被保险人患艾滋病（AIDS）15或感染艾滋病病毒（HIV）16。第三章基本保险金额第七条基本保险金额本附加合同的基本保险金额由投保人和本公司约定并载明于保险单上。第四章保险金的申请第八条如实告知订立本附加合同时，本公司应向投保人说明本附加合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第九条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本附加合同成立之日起连续续保超过两年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第十条受益人的指定和变更11潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。12攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。13探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。14武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。15艾滋病：指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。若在被保险人的血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，并同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。16艾滋病病毒：指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。若在被保险人的血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒。第4页共6页本附加合同受益人约定为被保险人本人。投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人书面同意。第十一条保险金的申请一、意外门急诊医疗费用保险金给付的申请在申请意外门急诊医疗费用保险金给付时，申请人须提供下列证明和资料：1.保险金给付申请书；2.本附加合同原件或其他保险凭证；3.最近一期保险费的缴费凭证；4.受益人的户籍证明与身份证件；5.由医院出具的医疗诊断书、医疗费用的原始凭证；6.与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料；7.若经办人为代理人，则应另提供授权委托书、代理人身份证件等证明文件。以上保险金申请所提交的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。二、本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。三、受益人向本公司请求给付意外门急诊医疗费用保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。若受益人对已经过的无理赔的保险年度中发生的保险事故提出理赔申请，本公司有权索回其已享有的无理赔优惠额。第十二条司法鉴定若被保险人发生保险事故，本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。第五章一般约定第十三条职业或工种变更被保险人变更其职业或工种时，投