生育保险政策及操作实务

生育保险政策及操作实务医疗保险管理中心周晖目录一、生育保险概述二、我市生育保险政策三、生育保险待遇申领操作实务四、生育保险待遇网上申领流程一、生育保险概述（一）生育保险的含义通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予生活保障、物质等方面帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴和医疗服务，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。（二）生育保险的特征保险对象的特定性生育保险的范围，每个国家都有特定限制。一般情况下，生育保险仅补偿给参加保险的女职工由于生育行为造成的直接经济损失。这是生育保险与其他社会保险项目相比较的一个显著特点，其待遇享受人群相对狭窄，影响范围、程度相对有限。对象的合法性合法的生育者是指符合法定的结婚年龄、按法律规定办理,合法的结婚程序、符合和遵守国家生育政策的生育人员。生育保险作为一种社会经济分配制度，要受到国家有关法律、法规和政策的制约，不符合国家政策的非法生育一律被排除在享受生育保险待遇之外。保险带有明显的福利性基于生育行为的社会性和它的特殊意义，生育保险带有一定的福利色彩。生育保险提供的生育津贴，一般为生育单位的平均工资水平，也高于其他保险项目。生育期间的经济补偿也明显高于养老、医疗等保险。保障形式多样向受保者提供物质帮助向受保者提供休养时间(假期)实行产前、产后都享受的原则其他社会保险项目基本上都是在保险“事故”发生才享受，而生育保险待遇既照顾到生育活动开始前的一段时间，也照顾到生育活动完成之后的一段时间。二、我市生育保险政策哈尔滨市生育保险执行的相关政策《哈尔滨市人民政府关于修改〈哈尔滨市企业职工生育保险办法〉的决定》（哈尔滨市人民政府令第130号）；《关于贯彻执行〈哈尔滨市企业职工生育保险办法〉中有关生育保险待遇的通知》（哈劳社发[2005]157号）；《关于调整哈尔滨市企业职工生育保险待遇的通知》（哈劳社发[2007]273号）;《关于调整哈尔滨市城镇基本医疗保险生育保险待遇标准的通知》（哈人社发[2012]155号）《哈尔滨市企业职工生育保险办法》适用范围哈尔滨市行政区域内的城镇企业及职工均适用此办法。包括：城镇国有企业、集体企业、联营企业、股份合作企业、个人独资企业、民办企业、有限责任公司、股份有限公司及其职工，外商、港、澳、台商投资企业（以下统称企业）及其中方职工。生育保险缴费基数及比例的确定生育保险费由用人单位负担，职工个人不缴纳生育保险费。企业按照本企业上年度职工月工资总额0.6%的比例，按月向社会保险经办机构如实申报和缴纳生育保险费。企业工资低于社会平均工资60%的，按照60%计算缴费工资基数；企业工资总额高于本市社会平均工资300%的，按300%计算缴费工资基数。企业缴纳的生育保险费由地方税务部门负责征收。企业生育保险基金支付项目(1）女职工生育或者流产支付的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和职工计划生育手术费（统称生育医疗费）；(2)女职工因生育或者流产引起疾病的医疗费；(3)生育或者流产津贴；(4)生育补助金。企业男职工生育保险待遇男职工所在企业参加生育保险，其配偶按计划生育政策生育，但无工作单位和无固定收入，医疗保险经办机构除按本办法规定支付生育医疗费外，并按男职工所在企业上年月平均工资给予一个月的生育补助金；男职工施行输精管结扎术及结扎后符合计划生育政策实施输精管复通术的也可以申领生育保险待遇。申领生育保险待遇的条件申领生育保险待遇须符合两个条件，即：（1）足额缴纳生育保险费连续满12个月的用人单位职工；（2）按政策规定生育或计划实行计划生育的参保职工。生育保险待遇支付标准生育保险基金支付的符合规定的生育医疗费用实行最高支付限额制，最高支付限额按照医疗机构等级确定；不足最高支付限额的，按照实际费用支付。津贴及补助标准按本企业上年度月平均工资计算成日工资乘以产假天数计发。标准为：计划生育人工流产孕10周以下，三级医院330元；二级医院275元；一级医院242元；孕10-14周，三级医院440元；二级医院308元；一级医院264元孕14-27周，三级医院1100元；二级医院880元；一级医院770元；孕27周以上，三级医院1430元；二级医院1210元；一级医院1100元;药物流产，253元津贴12周以下人工流产15天，12-28周引产30天，28周以上引产40天取环放环输卵管、输精管结扎按实际医疗费结算放置宫内节育环，三级医院165元；二级医院143元；一级医院121元取出宫内节育环，三级医院198元；二级医院176元；一级医院154元皮埋埋置剂放置（取出）术，132元宫腔镜取环术，550元输卵管、输精管再通符合《黑龙江省人口与计划生育条例》规定的，按实际医疗费结算生育医疗费正常产，三级医院1430元；二级医院1210元；一级医院1100元助娩产，三级医院1980元；二级医院1650元；一级医院1320元剖宫产，三级医院3520元；二级医院2750元；一级医院2200元多胞胎每多一胎增加300元产前检查308元津贴正常产90天，非正常产、多胞胎生育105天，晚育120天，高龄高危180天男职工补助30天三、生育保险待遇申领流程生育保险待遇申领流程（一）本市生育职工待遇申领程序1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》2、企业代办员登录“哈尔滨市人力资源和社会保障局”官网（），进入哈尔滨市医疗、工伤、生育单位网上申报系统；3、点击“生育定点申报”模块按照提示进行申报；4、24小时内将结婚证带有身份证信息页面、《母子健康手册》基本情况一览表、《母子健康手册》第1次产前检查记录表、男职工配偶（女方）无业证明等相关附件以照片形式上传至邮箱[e-mail]；5、市医保中心将在3个工作日内批复，批复通过后在“单位信息查询打印”中的“业务申报表查询打印”中打印《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》；6、职工持表到医院结算产前检查费用和生育医疗费；7、医疗费结算后由企业生育代办员登陆“哈尔滨市医疗、工伤、生育网上申报系统”申领生育津贴或补助，申报提交后医保中心在20个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的结算帐户。(二)、本市门诊计划生育手术待遇申领1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》（一式一份）；2、参保职工持表格及《社会保障卡》到生育保险定点服务机构实行计划生育手术，并结算相应计划生育医疗费；3、企业生育代办员登陆“哈尔滨市医疗、工伤、生育网上申报系统”申报流产津贴,市医保中心将在20个工作日内将流产津贴拨入参保单位提供的结算帐户。（三）异地、急诊生育待遇申领流程1、职工在异地生育或在本市急诊生育，先现金垫付生育医疗费后，需携带以下材料到到市民大厦C区三楼9、10号窗口确认待遇资格：（1）、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份；（2）、医疗费收据；（3）、诊断书；（4）、费用明细；（5）、《结婚证》、《婴儿出生证明》原件及复印件；（6）、如异地生育需提供病历复印件及生育所在医院等级证明。（四）异地、急诊计划生育待遇申领流程职工在医院自费进行计划生育手术后需携带以下材料到市民大厦C区三楼9、10号窗口确认待遇资格：1、门诊结算：（1）、医疗费收据；（2）、诊断书；（3）、门诊医疗手册；（4）、人工流产职工还需持《结婚证》原件及复印件；（5）、退休人员需另持退休审批单复印件。2、住院结算：（1）、医疗费收据；（2）、费用明细；（3）、病例复印件；（4）、人工流产职工还需持《结婚证》原件及复印件。生育保险网上办公业务介绍我市企业职工生育保险网上办公业务于2014年1月1日正式上线开通。这项业务的开展极大的方便了参保企业及职工，截止目前已有1500余家企业为4万余人次在网上申领生育待遇。四、生育保险待遇网上申领操作实务生育保险网上办公适用范围生育保险待遇网上办公适用范围为在哈尔滨市参加生育保险与哈尔滨市医疗保险管理中心签订《哈尔滨市医疗、工伤、生育保险网上业务办理协议》的企业。生育保险网上办理业务范围1、生育保险定点医疗机构登记备案2、申请变更生育定点医疗机构业务；3、申请生育、计划生育津贴或补助业务；4、查询生育待遇支付信息业务；5、网上打印生育结算明细业务;6、查询生育缴费业务。生育保险网上申报查询登陆密钥1、各企业申领的网上年报密钥即为生育保险网上登录密钥；2、没有领取网上办公密钥的参保单位，可随时到哈尔滨市医疗保险管理中心领取密钥；3、忘记密钥的参保企业，需携带企业介绍信（需注明单位编号、经办人姓名及身份证号）、经办人身份证到各区医疗保险经办机构重置密钥。【例】王女士为某企业职工，去年7月在企业参加生育保险，预产期在今年11月，企业为其申领生育保险待遇。1、早期妊娠诊断后，王女士需到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》。2、企业生育代办员登陆哈尔滨市医疗、工伤、生育网上申报系统（注意：请使用IE浏览器进入申报系统，否则可能导致看不到重要信息或无法打印等问题！）首先登录“哈尔滨市人力资源和社会保障局”官方网站，在网站中部网上办事区域，点击“哈尔滨市医疗、工伤、生育单位网上申报系统”连接，进入哈尔滨市医疗、工伤、生育单位网上申报系统登录页面。进入哈尔滨市医疗、工伤、生育单位网上申报系统登录页面后，录入单位编号、密码、验证码进行登录。各企业申领的网上年报密钥即为生育保险网上登录密码。进入网上办公系统，左侧分为申报管理、提交管理、职工信息查询、单位信息查询，四个分类，每个分类又可进入多个业务模块。一、生育定点登记备案1.在“申报管理”中点击“生育定点申报”模块。2.根据个人编号、身份证号、姓名这三项中任意一项查询到职工信息后，点击下一步3.为申报职工选择生育定点医院并填写相关信息后点击下一步（注意预申报界面下方的红字提示，并按此提示上传附件）。将1结婚证带有身份证信息页面，2《母子健康手册》基本情况一览表，3《母子健康手册》第1次产前检查记录表，4男职工配偶（女方）无业证明等附件24小时内上传至邮箱[e-mail]。4.预申报后，点击“业务类型”中的“生育定点申报”确认人员信息，确认无误后点击“提交确认”。5.24小时内上传相关附件至邮箱[e-mail]，邮件主题填写单位编号+申报职工姓名，例如：单位编号+张三、李四上传附件命名规则为单位编号+个人编号+1、2、3、4，其中1代表结婚证带有身份证信息页面，2为《母子健康手册》基本情况一览表，3为《母子健康手册》第1次产前检查记录表，4为男职工配偶（女方）无业证明。（注：《母子健康手册》上传页面应填写完整）上传附件示例：1.结婚证2.《母子健康手册》基本情况一览表单位编号+个人编号+1单位编号+个人编号+23.《母子健康手册》4.男职工配偶（女方）第1次产前检查记录表无业证明单位编号+个人编号+3单位编号+个人编号+4注：只有男职工申报才需上传配偶无业证明必须对这些附件按提示进行重命名，否则视为没有上传附件。6.待批复通过后，在“单位信息查询打印”中的“业务申报表查询打印”中点击生育定点申报表打印《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》（批复时限为3个工作日）。7.职工持表到医院结算产前检查费用和生育医疗费。二、生育定点信息变更职工生育定点登记备案后，如需变更可在网上办公系统进行变更。输入个人信息后，点击下一步，可见原选择医院，根据职工医院选择一家新定点医院并预申报。点击预申报后，系统自动进入待提交管理中的业务信息查询模块，在这里可以看到之前进行申报的所有信息，用户可以查看。选中生育定点修改，右侧会出现我们申报完成的信息，在这里可以进行提交确认、申报查看、删除申报等操作。如果对申报信息确认，可点中业务信息后，然后点击提交确认。点击确定后，将会申报到医疗保险管理中心，等待审核。查询医保中心审核反馈信息如图：点击审核信息，便可查询到医疗保险管理中心给反馈的信息。通过审批后可到业务申报表查