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附件1无烟医疗卫生系统基础信息表1、单位名称:______________________________单位地址:______________________________2、单位分类⑴省级卫生行政部门⑵市级卫生行政部门⑶县（区）级卫生行政部门⑷综合医院⑸专科医院⑹护理院⑺疗养院⑻妇幼保健机构⑼疾病预防控制机构⑽卫生监督所⑾健康教育所⑿专科疾病防治机构⒀社区卫生服务中心(站)⒁乡镇卫生院⒂其他3、单位信息⑴负责人信息法人代表（负责人）姓名___________电话______________控烟负责人________姓名___________电话______________联系人____________姓名___________电话______________联系人电子邮箱_____________________________________⑵员工信息正式职工数量______________人聘任人员数量______________人4、单位禁烟计划4.1是否已实现全面无烟⑴是，已经于_______年_____月____日实现全面无烟的目标⑵否，计划于_______年_____月____日启动全面禁烟⑶否，没有计划，原因是________________________________附件2全县卫生系统履行烟草控制框架公约领导小组名单及职责组长：郭社会县卫生局局长副组长：刘天龙县卫生局副局长、疾控中心主任成员：张静波县医院院长郭恒权县中医医院院长刘永恒县卫生局卫生监督所所长高勇义县疾病预防控制中心副主任薛珍珠县新型农村合作医疗经办中心副主任赵永刚县妇幼保健站站长刘国胜方里中心卫生院院长刘伯锋官庄中心卫生院院长韩小强十里塬中心卫生院院长黄正印石桥中心卫生院院长蒙志勋润镇中心卫生院院长魏树林铁王中心卫生院院长寇日立车坞卫生院院长张济南秦庄卫生院院长王兴隆卜家卫生院院长程海军胡家庙卫生院院长杨进锋马家卫生院院长党宏杰秦河卫生院院长张波固贤卫生院院长袁天座城关卫生院院长周宏大店卫生院院长朱化县卫生局办公室主任张启龙县卫生局医政股股长刘红心县卫生局卫防股股长郭红瑛县卫生局创卫办主任领导小组负责全县卫生系统创建活动的组织领导，领导小组下设办公室，办公室设在县疾控中心，办公室主任由刘天龙同志兼任。办公室负责制定全县卫生系统联系督导检查、考核验收、日常管理工作。所有领导小组成员为全县控烟工作监督员，负责全县卫生系统控烟巡查和监督工作。附件3：无烟医疗卫生单位申报评审表基本情况单位全称详细地址主管部门联系人联系电话创建工作概况（可续页）年月日（盖章）现场考核评估意见年月日（盖章）卫生行政部门审核意见年月日（盖章）（申报材料：创建无烟医疗卫生单位工作总结和《陕西省创建无烟医疗卫生单位申报评审表》一式三份。）附件4：无烟医疗卫生单位考核评估标准评估标准分值得分一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划10分1．本单位有控烟领导小组，并职责明确22．各部门有专人负责控烟工作，并职责明确23．将控烟工作纳入本单位的工作计划（包括资金保障），并制定本单位全面禁烟的具体工作计划34．本单位领导班子成员不吸烟（3分，有1位成员吸烟扣1分，扣完为止）3二、建立健全控烟考评奖惩制度5分1.有控烟考评奖惩制度，并执行良好12.有控烟考评奖惩标准，并执行良好23.有控烟考评奖惩记录，并执行良好2三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟35分1.本单位所属管辖区域至少在入口处、诊室、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（缺1处扣2分，扣完为止）122.本单位室内场所完全禁止吸烟（每发现1个烟头扣1分，发现吸烟者无人劝阻1次扣1分，扣完为止。如工作人员室内抽烟，发现1次扣2分）133.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（3分），有明显的引导标识（2分）54.本单位员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（发现1次扣5分）5四、设有控烟监督员和巡查员10分1.本单位内设有控烟监督员和巡查员，并较好的履行职责22.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3分），有定期监督、巡查记录（5分）8五、开展多种形式的控烟宣传和教育10分1.有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）32.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）43.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）3六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务5分1.有对职工进行控烟知识相关培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录22.单位工作或活动中，禁止使用卷烟接待宾客13、有劝阻工作相关记录及相关制度2七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟5分1.掌握本单位所有员工吸烟情况22.对员工提供戒烟服务3八、所属区域内禁止销售烟草制品5分1.医疗卫生机构内商店、小卖部不出售烟草制品5九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导10分1.医务人员了解吸烟的危害和戒烟的益处42.相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧43.相关科室的医生对门诊、住院病人中的吸烟者进行劝阻和戒烟指导并有记录2十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话5分1.设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2分），并有工作记录（1分）32.设有戒烟咨询电话并有工作记录2总分100评分说明：1.无烟医疗卫生机构评估标准评分表总分为100分，达标标准为﹥80分。2.公共卫生机构和卫生行政部门不对第九、十项进行评估，总分85分，达标标准为﹥68分。3.第一至八大项标准中有1项为0分，即视为不达标。