常见儿童行为问题的治疗与干预.

常见儿童行为问题的治疗与干预（2004年11月23日，宁波）上海市心理咨询中心杜亚松[e-mail]儿童行为问题的重要性儿童期行为问题是较常见的一类心理卫生问题，也是儿童期的特殊问题，受到儿童家长、老师、儿儿童期行为问题是较常见的一类心理卫生问题，也是儿童期的特殊问题，受到儿童家长、老师、儿童心理卫生工作者的重视。之所以重要，是因为：儿童期行为问题发生率高；影响儿童的学习；受环境影响大；危害较大。多动障碍的临床特征1.注意缺陷：主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平；2.活动过多：在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多。3.冲动性：在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。4.学习困难：多动障碍学习困难表现为学习成绩低下。5.神经系统异常：可见神经系统软体征；精细运动不灵活；生理反射活跃或不对称；共济活动不协调。6.一定数量的患儿存在脑电图异常。品行障碍具有以下特征（1）反复持续出现；（2）在严重程度和持续时间上超过儿童所允许的变化范围；（3）适应社会环境困难；（4）并非由于躯体疾病或精神疾病所引起；（5）与家庭教育、社会环境有密切的关系。对立违抗障碍对立违抗性障碍主要表现为消极、敌意、对立和违抗行为，与成人争吵、发脾气、骂人、对周围人抱怨和不满。往往因为自己的失误或过错而埋怨他人。故意对抗或拒绝成人对他（她）的要求，出现报复行为。常发生于10岁以前，男性明显多于女性。一、认知行为治疗（CBT）行为观察1.Situational/stimulants2.Reaction–Behavioral:excessive/deficit–Cognitive:excessive/deficit–Emotional:excessive/deficit–Physiological:excessive/deficit3.ConsequenceCognitive-BehavioralTherapyUsedwithdiversesymptompresentations“HereandNow”approachFocusisonsymptomsandbehaviorsTime-limitedCollaborativeActive,Directive行为分析(Situational/stimulants)什么情景？什么刺激？是自然情景？是条件情景？可辨认刺激？外界刺激？内在刺激？什么人在场时出现什么行为？什么时间出现什么行为？在什么地方出现什么行为？Reaction行为层面认知层面情绪层面躯体层面Consequences问题行为（症状）：得到好处？（继发性获益）问题行为（症状）：得到坏处？（受到惩罚）通过问题行为（症状）控制了谁？有了问题行为（症状）免去了什么责任？他人干预时有什么结果？每日儿童行为图行为星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日起床上课小动作说话与人打架做功课拖拉入睡晚每天奖励1~2个笑脸：————3~4个笑脸：————5~6个笑脸：————每天惩罚1~2个哭脸：————3~4个哭脸：————5~6个哭脸：————完成家庭作业1.在家中安排一个读书空间2.时间预算3.组织化清单4.指定做家庭作业的时间5.指导孩子将家庭作业组织化6.休息一下7.协助孩子8.赞美孩子增强孩子的自尊1.教孩子一些生活技巧2.给予正面回馈3.参与孩子的活动4.维持健康的家庭互动5.真正倾听孩子的话6.接纳孩子7.帮助孩子处理错误或失败8.帮助孩子接受成功9.帮助孩子发展他（她）的才能10.不要将孩子的良好行为归咎于药物其它的训练方法111示范111角色扮演111家庭作业111格式塔对话111放松技巧解决问题的技巧1.停！问题是什么？2.问题是因谁或什么原因引起？3.每个人想到或感觉到什么？4.有什么解决方法？5.最好的解决方法是什么？6.实行这个解决方法7.这个方法有效吗？儿童社交行为负性社交行为攻击身体发牢骚、抱怨消极、被动太吵闹不公平地玩夺走别人的物品不懂得倾听炫耀争吵嘲笑别人藏食物或玩具将感觉隐藏起来中断骚扰别人主宰活动不能遵守游戏规则骂脏话侵占别人的空间贫乏的眼神接触游戏时太粗暴控制别人退缩或自我孤立成为玩弄对象不能有效处理压力儿童社交行为正性社交行为懂得轮流倾听别人将自己的事情告诉别人能分享赞美别人公平的玩表达感觉接受赞美适当时候能不在乎合作遵守游戏规则询问别人的兴趣或愿望眼神接触拒绝同流合污简明扼要地说事情开启话题能向别人道歉询问别人需要什么自我肯定能发问帮助别人沟通认识自己的情绪应对自己的情绪ACTIONA：经常做使自己感到愉快或者自己喜欢做的事情（Alwaysdosomethingtofeelbetter–dofunthings!）C：留住积极情绪，赶走消极情绪（Catchthepositiveandletthenegativego）T：一切困难都是可以解决的（Thinkaboutitasaproblemtobesolved）I：–慎思自己的处境（Inspectthesituation）O：主动打开自己的心扉（Openyourselftothepositive）N：不被消极情绪所打倒（Nevergetstuckinthenegativemood）放松训练二、对父母的建议周次对父母的建议1把孩子在家和学校的情况提供给医师；诊断、评估、鉴别诊断、给出建议2反思自己原来的行为，与孩子建立互动3就互动结果与医师进行讨论；让孩子对父母行为提出反馈4强化父母和孩子已经存在的建设性行为5就互动结果与医师进行讨论；让孩子对父母行为提出反馈6强化父母和孩子已经存在的建设性行为三、行为治疗1.选择靶行为(治疗目标):注意力；小动作；冲动行为2.确立“新”目标:先从简单、容易的程度开始，一步步慢慢进行，不可操之过急3.强化:新的行为建立以后，为使新的可接受行为能保持下去，要进行适当的强化4.强化物的选择:所给强化物要明确，让患儿能心领神会（一）塑造塑造（形成/铸成），是通过在逐步完成接近目标行为的一系列行为后逐一给予强化，同时消退先前的接近目标的行为，来形成某种新行为的方法。（二）链锁链锁（成链），是把要求行为者习得的复杂行为分解为一系列“刺激-反应”的行为链，然后按一定顺序逐个环节地进行训练，最终使行为者掌握整个行为反应系统的一种方法。根据训练起始位置的不同，链锁可以分为逆向链锁和顺向链锁。逆向链锁，是先教行为链中的最后一个行为环节，一旦最后一个行为环节学会后，就可以教最后第二个行为环节，依次逆向前行。（三）渐隐渐隐，这一行为干预方法是，先利用情境中明显的线索，帮助形成某特定的目标行为，然后把这种情境逐渐改变为另一种情境，同时使行为者在情境中的行为表现保持不变。（四）行为强化行为强化（行为增强），是紧随某一特定行为之后给予某一刺激作为其结果，这个结果导致该行为在未来更容易出现，或使该行为发生率得到了提高，这个过程就是行为强化。普利马克法则是将一个高发生率的行为（常常是个体喜欢的行为）与一个低发生率的行为（个体不太喜欢但却是目标行为）相偶联，以此增加目标行为的发生率。（五）消退对某个行为出现后不再给予任何强化，从而降低该行为的发生率或使其不发生的一种行为干预方法。消退的原理是，如果由于强化而使某特定行为得以发生或发生率得以提高的话，那么完全停止给予这样的强化就可以降低该行为的发生率或使其不再发生。几种具体方法强化暂停（reinforcementtime-out）：让行为者在一段时间内得不到对其特定行为的任何强化，使该行为得到抑制。反应代价（responsecost）：不良行为出现后，剥夺或撤去令行为者喜欢的刺激物，使其特定行为少发生或不发生。过矫正（overcorrection）：要求行为者在每次不良行为发生后从事特定活动。过度补偿、积极练习。厌恶刺激法（aversionstimuli）：把不良行为与引起躯体痛苦的刺激联系起来，使行为者因不良行为就会体验到躯体痛苦，进而对不良行为产生厌恶而摒弃不良行为。四、对老师的建议了解孩子的疾病情况与家长、医师、学生配合宜用榜样示范方法为患儿确定目标在课余时间安排适当的活动，让其过多精力有所出路发现优点，给予鼓励，提高自信心和自尊心小班教学、个别辅导五、药物治疗注意力缺陷明显多动伴有脑电图慢波6～16岁患儿哌醋甲酯：5～40mg/日（0.3～1.0mg/kg/日）苯异妥因：20～100mg/日咖啡因：100～200mg/日用药原则从小剂量开始早餐后顿服（剂量小）早、午餐后分服（剂量大）假日停药适当调整用药剂量副作用常见的副作用：食欲减退、口干、腹痛、头昏头痛、心跳加快、失眠少见副作用：过敏、体重增加、体重降低、加重抽动症状过量：可引起震颤、嗜睡、动作不协调、谵妄效果用药后随着注意力改善可以减少多动情绪稳定、行为改善学习成绩提高并可以改善老师、同学的关系提高自信心改善与父母的关系。六、感觉统合治疗感觉统合治疗的原理就是对感觉统合失调的患儿提供一种感觉输入的控制，特别是从负责身体平衡、方向和速度的内耳前庭系统、肌肉关节和皮肤等处输入的感觉，使儿童能够统合这些感觉，促进神经功能的发展，并同时做出适应性的反应，从而达到治疗的目的七、家庭治疗将整个家庭视为一个功能系统，而不仅仅是将焦点集中在儿童身上，通过家庭成员之间关系的互动，来改变体现在患儿身上的不适当交流方式，从而达到解决现实问题之目的。家庭治疗常用技术循环提问界限中立性参与差异性提问活现假设性提问改变前馈性提问重建家庭治疗作业悖论