常见典型心电图诊断D

常见典型心电图诊断内容-心电图基本知识-正常心电图-异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第一部分：心电图的基本知识-心电图定义-心电图产生原理-心电图导联体系-心电向量环与心电图的关系一心电图定义心电图产生原理-单个细胞电活动除极方向复极方向电源在前，电穴在后电穴在前，电源在后注，电偶：电源（正电荷一端）和电穴（负电荷一端）。心电图产生原理-单个细胞电活动单个心肌细胞电活动波形方向分别由检测电极的方位与除极、复极方向的关系决定心电图产生原理-心电综合向量-心电向量：既具有强度，又具有方向性的电位幅度。-心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其形成的心电综合向量的电位大小与方向按力矩的合成原理确定。-体表所采集到的心电变化，乃是全部参与心电活动心肌细胞的电位变化按上述原理综合的结果。三心电图导联体系-在体表不同部位放置电极并通过导线与心电图电流计的阴阳极相连，放大记录出心电图。这种电路连接方式称为心电图导联。-国际通用导联体系为Einthoven常规12导联体系。-肢体导联-标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加压单极肢体导联AVR、AVL、AVF-胸导联（V1～V6）。心电图导联体系心电图导联体系--胸导联胸导联将肢体导联3个电极分别通过5000欧高电阻与负极连接成中心电端（零电位点），把正电极放置在胸前的一定部位，可反映胸壁某点的电位变化。常用胸导联为V1～V5导联。心电向量环与心电图的关系-ECG是相关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影。-胸导联ECG是横面心电向量环在胸前导联轴上的投影；肢导联心电图是额面心电向量环在肢导联轴上的投影。-向量环投影在导联轴的正电端为向上的正波；投影在导联轴负电端为向下的负波。除复、复极及导联轴方向与ECG关系小结除极产生的心电向量方向与除极方向相同复极产生的心电向量方向与复极方向相反导联轴方向与心脏基本除极方向相同，相应导联ECG记录出正向波除复、复极及导联轴方向与ECG关系导联轴方向与心脏基本除极方向相反，相应导联ECG记录出负向波导联轴方向与心脏基本复极方向相同，相应导联ECG记录负向波导联轴方向与心脏基本复极方向相反，相应导联ECG记录正向波第二部分：正常心电图-心电图纸-心电图各波段的组成和命名-心电图测量-正常心电图波形特点和正常值心电图纸心电图记录纸横纵线的意义-心电图纸由纵线和横线划分为1mm2的小正方形，横轴代表时间，纵轴代表心电强度。-常规走纸速度为25mm/s时，每个小正方形横宽1mm，即代表0.04s，每个大正方形横宽5mm，即代表0.2s。-电活动强度单位为毫伏（mV），每个小正方形高1mm，即代表0.1mV，每个大正方形竖宽5mm，即代表0.5mV。心电图各波段的组成和命名正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时，沿结间束传至房室结，经生理性延迟后，沿希氏束→左、右束支→Purkinje纤维网顺序传导，最后兴奋心室。先后有序的电激动的传导，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段。心脏特殊传导系统心电图各波段的组成和命名-P波心房除极-PR段心房复极-PR间期心房开始除极到心室开始除极-QRS波心室除极-ST段心室缓慢复极-T波心室快速复极-QT间期心室开始除极到心室复极完毕心电图测量--心率的测量-心律整齐、走纸速度为标准的25mm/s时，心率＝60/R-R或P-P间期例：R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75次-当心跳节律明显不齐时，采用多个心动周期的平均值来测算。心电图测量定标一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。心电图测量各波段振幅、时间的检测心电图记录纸上的纵坐标，用以检测各波段的振幅（mV）、横坐标检测时间(S)。P波振幅：P波起始前的水平线为准。QRS波、J点、ST段、T波、U波测量振幅：以QRS起始部水平线作为参考。各波段时间的测量：以12导联中最早起点到最晚的终点。心电图测量首先出现的正向波称R波R波之前的负向波称Q波R波之后的第一个负向波称S波R,波是继S波之后的正向波R,波后再出现负向波称S,波QS波心电图测量平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致。把心室除极过程中QRS综合向量在额面与Ⅰ导联正电端所成的角度称为“平均QRS心电轴”，简称“(心)电轴”。心电图测量平均心电轴的检测-正常心电轴：-30°～90°-电轴右偏：90°～180°，见于右室肥大、左后分支阻滞-电轴左偏：-30°～-90°，见于左室肥大、左前分支阻滞-极度右偏：-90°～-180°心电图测量平均心电轴的检测方法目测法:根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。作图法（略）查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。心电图测量心电图的心脏转位-正常V3大致在室间隔水平，V3的R/S大致相等，是左右心室过渡区的波形。-顺钟转：室间隔转到靠左侧即V5或V6的位置，V5或V6导联R/S大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于右室肥大。-逆钟转：室间隔转到靠右侧即V1或V2的位置，V1或V2导联R/S大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于左室肥大。正常心电图P波：-钝园形，偶有切迹。-方向在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6导联直立，AVR导联倒置，其余呈双向、倒置或低平。-时限0.12s。-振幅在肢体导联0.25mV，胸导联0.2mV。正常心电图PR间期：正常心率时，PR间期为0.12～0.20s。幼儿或心动过速时，PR间期相应缩短。老年人或心动过缓时，PR间期可略延长。QRS波:-时限0.12s，多在0.06～0.10s。-Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，AVR导联主波向下，Ⅲ、AVL、AVF导联主波方向多变。-肢体导联R波振幅2.0mV，QRS波群振幅（正负波振幅绝对值相加）不应都小于0.5mV。-胸导联R波振幅2.5mV。-胸导联自V1到V5的R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1，V5的R/S1。正常心电图正常心电图-Q波：正常Q波时限应0.04s，振幅应小于同导联R波的1/4。-J点：-QRS波群终末与ST段开始的交接点。-大多在等电线上，可随ST段偏移而发生移位。正常心电图ST段：-多为一等电位线，有时可发生轻微偏移。-任一导联下移均不超过0.05mV。-胸导联ST段可上抬，V1、V2导联一般不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～V6导联不超过0.1mV。-肢体导联ST段上抬一般不超过0.1mV。正常心电图T波：方向大多与QRS主波方向一致。振幅一般不低于同导联R波的1/10，在胸导联有时可高达1.2～1.5mV。U波：T波之后出现的振幅低小的波，代表心室后继电位。方向一般与T波一致，胸导联上较易见到，尤V3、V4导联明显。正常心电图QT间期：QT间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。当心率在60～100次/分时，QT间期的正常范围为0.32～0.44s。女性较男性略长。校正的QT间期：QTc=QT/√R-R不同导联QT间期存在一定差异，以V2、V3导联最长。第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常心房肥大ECG改变--右房肥大-右房除极在前，心电图主要表现为心房除极波振幅增高。-P波尖而高耸，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联最明显，振幅≥0.25mV。又称“肺型P波”。-常见于慢性肺源性心脏病及某些先心病。-左房除极在后，心电图主要表现为心房除极波增宽。-P波增宽，常呈双峰型，以Ⅰ、Ⅱ、AVL导联最明显，时限≥0.12s，二峰间距≥0.04s。又称“二尖瓣型P波”。-V1导联呈先正而后出现深宽的负向波。P波终末电势Ptf值（负相P波的时间×振幅）≤-0.04mm.s。-常见风心病、某些先心病。心房肥大ECG改变—左房肥大心房肥大ECG改变-心电图P波异常高大且增宽呈双峰型。-P波增宽≥0.12s,高度≥0.25mV-常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。心房肥大ECG改变-双房肥大第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常心室肥大：-心室扩大或（和）肥厚是由心室收缩期或（和）舒张期负荷过重引起，常见于器质性心脏病。-心肌纤维增粗，截面积增大，使心室除极波电压增高。-心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性致传导功能下降，使心室除极波时限延长。-心室壁肥厚、劳损及相对供血不足使心肌复极顺序改变。-心电图改变是诊断心室肥大的重要依据，但有一定局限性，需结合临床资料和其它检查结果来确定。心室肥大ECG改变左心室位于心脏的左后方，比右心室明显肥厚。因此，正常心室除极的综合向量左心室占优势。而左室肥大时，其优势更为明显。左心室肥大时，面向左室的导联（I、AVL、V5、V6）R波增高；相反面向右室的导联（V1、V2）则S波加深。心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大ECG左室肥大ECG特点：-QRS波群高电压。-RV5（或V6）＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）-RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mVRⅠ+SⅢ＞2.5mV-Cornell标准：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）心室肥大ECG改变-左室肥大-心电轴左偏-QRS波群时间延长至0.10～0.11s(0.12s)-R波为主的导联：继发性ST段下斜型压低0.05mV，T波低平或倒置；S波为主的导联，T波直立。左室肥大伴劳损：QRS波群高电压并继发性ST-T改变。心室肥大ECG改变-左室肥大ECG特点：-右室面导联R波增高，左室面导联S波加深。-V1导联呈Rs型或R型，R/S≥1；V5导联S波加深，R/S≤1；RV1+SV5＞1.05mV。-AVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1;RaVR＞0.5mV。-心电轴右偏≥+90°-右胸导联（V1、V2）继发性ST-T改变（右室肥大伴劳损）。心室肥大ECG改变-右室肥大右室肥大ECG双心室肥大：大致正常ECG：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难以显示心室肥大。单室肥大ECG:仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大。左右心室肥大ECG均有表现。心室肥大ECG改变-双室肥大双室肥大ECG第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心肌缺血可有两种类型ECG改变：缺血型T波改变损伤型ST段改变。心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。心肌缺血--ECG改变-正常情况下，心室的复极心外膜早于心内膜，T波与QRS同向。-心内膜下心肌缺血：该部位心肌复极时间更加延迟，致T波向量增加，表现为高大的T波。-心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）：复极顺序发生逆转，致出现相反的T波向量，表现为面向缺血区导联倒置T波。缺血性T波改变探查电极复极方向T波向量方向缺血性T波改变心内膜下心肌缺血--高大的T波前壁心内膜下心肌缺血（V2～V6）前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波面向损伤心肌导联ST段压低或ST段抬高损伤电流学说(复极不全)vs除极受阻学说?瞬时外向钾电流(Ito)?损伤型ST段改变ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。损伤型ST段改变损伤型ST段改变心肌缺血ECG改变的临床意义心