常见几种急危症患

常见几种急危症患者的急救忻州市人民医院急诊科石秀花一、创伤的急救护理二、呼吸衰竭的急救护理三、过敏性休克的急救护理四、心肌梗死的急救护理五、骨折所致失血性休克的急救六、上消化道出血的急救护理创伤肿瘤心血管疾病健康三大杀手创伤的急救护理创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、脑血管病后的第4位死因。我国农村人口中继心脏病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第5位死因。创伤车祸自然灾害突发公共卫生事件←2011、“7、23”甬温线动车追尾2010年7月28日南京爆炸事故概论创伤创伤急救是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍是急诊医学、急救护理学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求创伤可造成严重并发症•心跳呼吸骤停•窒息与呼吸困难•休克•昏迷•严重缺氧创伤类型：依据皮肤完整性•开放性损伤•皮肤破裂•Openinjury•闭合性损伤•皮肤完整•Closedinjury创伤类型：依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸腹部损伤；颅脑损伤；大面积皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍创伤救护目的维持生命减少出血防止休克固定骨折防并发症创伤急救原则全面了解、检查伤情，避免漏诊和误诊，注意自身保护和患者安全。重点判断是否有意识、呼吸、心跳。对呼吸心跳骤停者首先进行心肺复苏。检查伤情迅速有效包扎止血优先包扎头部、胸部、腹部伤口，然后包扎四肢伤口。先固定颈部，再固定四肢。操作迅速、准确，动作轻巧，防止损伤进一步加重。关心体贴伤员。创伤的护理•快速接诊，询问受伤原因，有开放性伤口先闭合伤口，保持气道通畅，吸氧，测量生命体征，血压监护•开放静脉液体通路，留取血标本，配血，遵医嘱给药，根据血压调节液体速度•密切观察病情，详细记录抢救过程•做好术前准备（备皮，皮试，心电图，留置尿管）颅脑外伤•放置口咽通气道•有开放伤口者清创缝合，包扎止血•有耳漏鼻漏者头转向患侧，用棉垫垫在耳廓，鼻孔外胸部损伤•行胸腔闭式引流术，观察引流液的色，量及水柱的波动情况•消除反常呼吸，加压包扎胸部伤处，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸腹部损伤•闭合性损伤行腹腔穿刺，并观察有无腹痛加重•开放性损伤内容物外漏时，用无菌生理盐水纱布覆盖再用无菌圆碗保护，禁止回纳腹腔呼吸衰竭的急救呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。临床表现呼吸衰竭的临床表现与缺氧和高碳酸血症的严重程度和发生速度有关。一、原发疾病的加重；二、呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状，表现为频率、节律和幅度的改变。三、发绀：是缺O2的典型表现。当SaO280%或PaO250mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，红细胞增多者发绀明显，贫血病人发绀不明显。休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。治疗的原则保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症抢救流程去枕平卧，头偏向一侧持续低流量吸氧吸痰，清除口腔分泌物监测心电血压，血氧饱和度，各项生化指标建立静脉通路协助医生气管插管，使用呼吸机抽动脉血做血气分析定时调整呼吸机参数和运转情况医嘱使用呼吸兴奋药物定时观察并记录生命体征及病情变化心理指导，做好必要的解释工作过敏性休克因人体对某种药物或物质过敏引起，90%以上的药物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破伤风抗毒素)、中药（双黄连）、进食异种蛋白(海鲜）等。可造成瞬间死亡。过敏性休克时的临床表现呼吸系统症状胸闷、气促、哮喘与呼吸困难循环系统症状面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱，血压下降中枢神经系统症状烦躁不安、头晕、面及四肢麻木、意识丧失，抽搐或大小便失禁其他过敏反应表现荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛过敏性休克具有以下特征1.患者有过敏史，和（或）有药物、毒液、花粉等过敏原的接触史2.往往缺乏导致休克的其他原因3.休克发生迅速，50%的发生在接触抗原5分钟内，90%的发生在接触抗原30分钟以内。4.往往出现皮肤红斑、瘙痒，呈现大片状、高出皮肤的荨麻疹5.可出现呼吸急促、喉头水肿、喉痉挛、哮喘，严重时呼吸停止6.血压下降、脉搏细速，甚至心脏骤停过敏性休克的治疗一、一般治疗二、特殊药物治疗三、其它对症治疗一般治疗立即停用或清除过敏原静脉通路吸氧保温监护注意生命体征特殊药物治疗1.立即注射肾上腺素注射液。成人0.5～1mg,儿童0.02～0.025mg/kg,一般给肌肉或皮下注射,严重病例则静脉注射,必要时3～5min重复1次，同时观察心律、心率及血压变化。如心跳呼吸骤停则迅速进行心肺脑复苏抢救。2.地塞米松注射液10～20mg静脉注射,继之以10～20mg维持静滴。3.应用抗组织胺药物异丙嗪针25～50mg肌注,并常规用10%葡萄糖酸钙针10ml静脉注射。4.上述效果不佳时则快速扩容,并配合血管活性药物(多巴胺加间羟胺)治疗。护理严密观察病情变化，警惕并发症发生详细记录抢救过程及出入量心理指导，消除病人恐惧心理心肌梗死的急救护理急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上伴有斑块岀血、血栓形成或冠状动脉痉挛所致管腔急性闭塞，血流中断引起严重持久的心肌缺血所发生的局部心肌坏死。（二）临床症状１、疼痛突然胸骨后或心前区剧痛，成压榨性，伴有恐惧或濒死感，并向左肩、背、臂和其他部位放射。疼痛时间可达３０分钟至１小时以上，经休息或含服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安，大汗，恶心，呕吐等。胸痛虽然是最常见的主诉但不是所有急性心肌梗死病人都会有疼痛，约有15%~20%的病人不会有胸痛。疼痛的性质为剧痛，病人常会以压榨感、窒息、沉闷感来描述，疼痛可以辐射至左肩部、臂部、咽喉部、下巴、背部、剑突下。2、低血压、休克表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、血压下降、尿少、神志迟钝，甚至昏迷。三心电图心肌梗死发生后，心电图的特征性改变为中心区病理性Q波，Q波宽度≥0.04s，深度为R波的1/4；中间层为损伤性S-T段抬高,呈弓背向上单向曲线；外周为缺血性T波倒置。四、急救流程（一）一般治疗将病人安置在CCU或抢救室内监护救治1.立即绝对卧床休息，监测生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、尿量，注意保暖，室温适宜，空气新鲜。2.立即给氧治疗吸氧可改善心肌氧含量，提高动脉血氧张力，有利于心肌缺血的氧供和缩小梗死面积。同时亦可减轻患者呼吸困难症状，减轻患者焦虑、恐惧等心理不适。3.补充水及电解质立即建立静脉通路，必要时应同时建立多条静脉通路，以保证急救时静脉给药。4.镇静止痛吗啡2-4mg静脉注射，对心肌梗死的疼痛有效，但应注意其对呼吸的抑制。由吗啡引起的低血压和心动过缓可为下肢的即刻抬高所消除。5.监护持续心电监护，监测生命体征变化。（二）抗凝治疗抗凝治疗应排除有出血倾向、活动性溃疡、肝肾功能不全、严重高血压、年老体弱。（三）溶栓治疗（四）介入治疗（五）积极治疗并发症护理观察病情，发现并发症（如心律失常，心源性休克，心力衰竭等）及时处理备齐抢救用物详细记录抢救过程安慰病人，消除恐惧，创造安静舒适环境健康教育，绝对卧床，少量多餐，床上大小便，且勿用力骨折所致失血性休克的急救一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。休克的病因及分类一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类：休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。失血性休克的处理原则迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。二、止血在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路迅速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施4、记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化每15～30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。失血性休克的护理措施2、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5～10min测一次血压。血压平稳后每15～30min测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）失血性休克的护理措施（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.2～0.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%～50%氧浓度，6～8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。失血性休克的护理措施（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用α-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释