常见危重症的识别与处理技巧.

常见危重症的识别与处理技巧病情判断•在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的•病情判断是医生的基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重早重视早抢救提高存活率早告知减少纠纷主要内容概述1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4一、概述危重症通常指病人的脏器功能衰竭衰竭的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人病情判断的方法目前还没有统一的、适合所有病人的标准对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测16个常见症状---胸痛，呼吸困难，腹痛，呕血，咯血，意识障碍，抽搐病情判断-方法一Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广国内一种简易病情评估法--方法二A类D类B类C类极危重生命体征三项异常如颅内高压危重生命体征二项异常如高血压急症潜危生命体征一项异常如房颤普通生命体征正常的病人如颈椎病意识血压呼吸脉搏常见危重症--方法三呼吸衰竭脑功能衰竭各种休克肾功能衰竭心力衰竭重要脏器功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克/循环功能衰竭：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。重要脏器功能衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。内科系统1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC外科系统1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后国际上公认通用的评分法—方法四急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A、急性生理功能评分（APS）1、体温(℃)7、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO20.5)11、白细胞(千/mm3)6、动脉pH12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值B、年龄评分年龄（岁）评分值44045~54255~64365~745≥756C、慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分b、择期手术者：2分c、不需要做手术者：０分主要内容概述1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4通过对生命“八征”的重点体格检查，结合重要的实验室检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重症的快速识别要点生命八征（1）123423生命八征（2）5678体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。低热：体温为37.3℃～38℃中度发热：体温为38.1℃～39℃高热：体温为39.1℃～41℃超高热：体温为41℃以上脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全呼吸（R）：正常14~20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸异常在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常呼吸频率可初步判断病情20正常20-25轻症25-30重症30-40危症40濒死危重指征端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉四凹征危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水4.肺损伤抵抗力差，易并发多种病1.呼吸肌无力1.胸廓异常2.疼痛气道阻塞心肺病变肺炎＋老年人呼吸做功降低呼吸困难血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（MVP＝舒张压＋1/3脉压）原有高血压，下降30%一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性目前分四类：低容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重尿毒症，中风，严重感染，药物老年人居多，应排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意识变化发生精神症状的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等成人0.5ml/kg.h小儿1-2ml/kg.h皮肤黏膜（S）：紫绀，花斑表示严重缺氧休克皮肤四肢湿冷提示休克苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC重要的检查和监测指标高血钾，低血钾低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸肌钙蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段氧分压～氧饱和度关系PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%1.识别高危患者-患者极少会出现突然恶化存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC…2、判断危重症检查结果监测数据神志血压尿量体温瞳孔呼吸皮肤脉搏TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035测不出20×109/L50mlpneumonia严重吗？危险吗？这四种病情严重程度一样吗？3、危重程度的判断1即死／非即死的：下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大2致死／非致死的：大面积AMI／胸膜炎3器质性的／功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！即死的指征脉搏(b/min)血压(mmHg)呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不规则Ⅳ级喉梗阻4060/0叹气样180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)90呼吸(b/min)30-40;9体温(℃)41；36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度90%有生命危险的急危重症表现AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CComa昏迷DDying正在发生的死亡与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合早期征象晚期征象心血管外周循环差；收缩压80-100mmHg，或脉搏40-49次/分或121-140次/分心脏骤停；收缩压80mmHg或脉搏40或140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻SpO290%,呼吸频率5或40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS9-11分或降到2分GCS≤8或对语言无反应尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或无尿PaO250-60mmHg50mmHgPaCO251-60mmHg60mmHgpH7.2-7.37.2碱缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmHg高血压收缩压181-240mmHg收缩压240mmHg4、危重判定遵循原则判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDAairwayBbreathCcirculationDdisabilityABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，主要内容概述1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4危重病的监测循环功能检测呼吸功能检测肾功能检测危重症监测重点中枢神经系统监测循环系统监测无创监测有创监测尿量和体温监测1、循环系统监测无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测有创性监测免疫功能紊乱期肺动脉插管有创动脉压监测中心静脉压1.临床症状体征2.影像学表现3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功能检测2、呼吸功能监测肾功能监测1.尿量2.尿比