常见头晕综合征的诊疗

常见头晕综合征的诊疗首都医科大学附属北京安贞医院高天理一、概述在神经内科就诊的头晕患者中，其中很多病人处于焦虑症或焦虑状态，焦虑可导致头晕、头昏，无意识的过度换气，有时可有明显的惊恐发作，或只是轻度头晕，手、脚或面部刺痛。对病人在惊恐发作时过度换气的表现，正确的呼吸方法的指导可能是必需的。（一）病例介绍患者女性，60岁，反复头晕一年半。头晕开始一周数次，以后逐渐加重，每日都晕，患者述头晕与位置有关，有时候眩晕伴有脑鸣、心慌、失眠、容易烦躁，做事严谨、认真但常觉力不从心、爱忘事。既往无高血压，糖尿病，血脂略高；颈部血管超声：CA斑块、TCD（-）、头MRI/MRA：皮层下白质脱鞘。MRA：动脉硬化改变。外院诊断:颈椎病伴颈性头晕、脑供血不足、腔隙性脑梗塞。HAMD评价：无抑郁，中度焦虑。最后诊断：焦虑障碍。（二）治疗SSRI类抗抑郁剂治疗+罗拉0.5-1mg/d。2W后，症状改善不明显，SSRI类药物加量。1个月后，头晕、脑鸣等症状有好转，失眠部分好转。合并用药：抗动脉硬化药物如：阿司匹林和他汀类药物。（三）抑郁障碍和心、脑血管疾病共病该病人虽然有头晕、但是在诊断脑供血不足的时候应该慎重，同时在躯体不适的情况下伴发了许多植物神经的症状，即焦虑抑郁和心脑血管病供病的情况，如：头晕、头疼、肢体麻木、乏力无力、疲乏无力，还有失眠、睡眠节律改变、心悸和烦躁。（四）讨论：综合医院患者特点1.在综合医院，患者就诊时会有如下特点：（1）功能性疾病通过仪器检查，看不到病理改变，发病的部位不确定，看不到阳性的病变。（2）器质性疾病有病理的解剖基础，部位固定，仪器设备检查可见。2.医生方面：医疗现状：门、急诊患者多，就诊时间受限，医生对心理疾病的知识有限，忽视心理评估；惯性思维方式：脑供血不足、PCI、颈椎病。病人容易接受这样的诊断。劝说病人接受焦虑、抑郁的诊断及治疗有困难。3.应对：对疾病原因、性质及表现形式有正确认识，对器质性和/或功能性疾病的辨别；避免惯性思维方式。借助辅助检查和化验：心脏系统（心肌酶、肌钙蛋白TnI）、内分泌系统检查（甲状腺功能等）。影像学：CA超声/TCD、头颅CT/CTA、MRI/MRA。3.治疗：积极治疗躯体疾患，重视进行精神医学评估和治疗，联络精神病医师会诊。4.临床处理原则在全面检查相关躯体疾病的同时，应对患者的焦虑情绪加以了解。应给予综合性治疗方案（生物学/心理/行为）。一边检查躯体疾病，一边抗焦虑治疗，观察疗效。二、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕可以出现在任何时间，从儿童年到老年，但特发的形式是一个典型的老年性疾病，峰值在60-70岁。90％为退化或特发性（女：男=2：1），而症状的病例（女：男=1：1）是最常引起的颅脑损伤（17％）或前庭神经炎（15％）。自发的情况下，约10％和20％的创伤个案显示双侧，一般为明显不对称的BPPV。所谓的良性，是因为它通常在数周-几个月内自发缓解，但在某些情况下，它可以持续数年。4周的占50％，10％6个月。如果不及时治疗，30％的患者BPPV持续；另外20-30％在几个月或几年内复发（复发风险15％/年）。内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳中，内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故表现为阵发性发作，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。当头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性为主的眩晕。常在晨起、夜间卧床、床上左右翻身、低头屈身或抬头仰视时突发出现。可发生于任何年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见，一般多见于中老年患者。正常人的平衡功能是由视觉系统、本体感受器和前庭感受器组成的，耳朵里面的前庭感受器是负责平衡的主要器官。内耳感受人体的位置以及运动变化，再把这些信息输送到大脑。如果一旦出现问题，错误的信息输送到大脑，患者就会感觉天旋地转，也就是眩晕。有时还会伴随着恶心、呕吐。耳石症患者只是在头部倾向某一方向时感到眩晕，而且持续时间不过数十秒。也可以持续几天、几周或几个月。埃普利“复位”治疗通常是耳鼻喉科疗效最好的方法。BPPV也是头部受伤（即使是轻微伤）后，头晕最常见的原因。（一）眩晕特点1.潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。2.持续期：渐强、渐弱、短暂、可逆变体位后，在颗粒重力加速并沉淀。颗粒堕落过程中达到的最大速度，并返回到落脚点，速度减最低。颗粒移动到耳道内的最低点处沉淀后的位置变化。根据它们的大小和组成大约需要10秒钟。3.适应性：易疲劳性。4.互换性：躺下、坐起均有发生。（二）治疗方法1.耳石复位主要是耳石复位，其有著名的Epley和Roll复位法，即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置，把耳石从半规管中“驱赶”出来，回到耳石器中。复位后患者一般在3-5天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位，睡觉时头位也应适当抬高20度左右。但有效复位后，约50％患者复发，常在复位后的一天早上复发，大约20％发生在前两周，估计每年的复发率是15％。如此高的复发率强调需要耐心辅导。复发是最有可能由于从椭圆囊到后半规管。结石复位法后，患者回家需睡高枕48小时，不向患侧卧位。一周后不痊愈，可重复治疗。如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI检查，除外颅内病变。2.药物治疗与抗晕剂由于BPPV病理机制，药物不能充分有效地改善症状。唯一的例外是敏感的患者，复位后后有严重的恶心。在这种情况下先给予茶苯海明片（100mg）一个半小时后，再执行复位，使治疗更容易。3.鉴别中枢性位置性眩晕中枢性位置性眩晕涉及在延髓和小脑结构接近中线（蚓部）、前庭神经核之间的连接所造成的中枢性位置性眩晕。重要的是要区分外周和中枢的前庭障碍，因为后者需要进一步的检查。中枢性眩晕的特点是：眩晕比较轻，但是持续时间很长，多伴有意识障碍和其他中枢神经系统损害的症状和体征。绝大多数病灶位于后颅窝。临床上要遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及后颅窝的一些结构，如延髓、桥脑和小脑，影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查，是确定中枢性结构改变及眩晕的重要依据。三、血管源性的眩晕（一）椎—基底动脉系统的TIA它可以反复发作，刻板性发作持续数分钟的眩晕，颅神经和小脑或枕叶的损害，在查体中可以看到，发作期间间期是没有异常，磁共振无新鲜梗死灶。（二）眩晕与后循环缺血突发的，类似于周围性病变的这种孤立性或位置性眩晕、伴有听力丧失或者不伴耳鸣，在诊断病因之前，首先要排除脑血管的一些疾患，有时后循环缺血的信号，也是一种后循环的TIA。有血管病危险因素的患者，要检查是否有椎动脉或基底动脉狭窄。后循环缺血是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。指后循环的TIA和脑梗死。1.后循环缺血的常见症状头晕／眩晕、肢体／头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。2.后循环缺血的常见体征眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态／肢体共济失调、构音／吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现，是后循环缺血的特征表现。3.常见病因动脉粥样硬化，主要机制：栓塞(40%)。虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。CTA/MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断PCI的重要检查，关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管病变。（三）美尼尔氏病还有一种常见的门诊诊断是美尼尔氏病，美尼尔氏病是由于内耳功能障碍引起的，眩晕发作（持续24个小时），包括恶心，呕吐，耳鸣，往往感觉一种耳朵发睹的阻塞感，通常伴有听力下降。（四）偏头痛偏头痛患者是可以有经典偏头痛病史，可以体验类似美尼尔氏病的眩晕发作。一般是伴随头痛，但也可发作时无头痛。（五）感染1.前庭神经元炎：病毒感染可以攻击内耳，由于神经连接到脑，引起急性眩晕（持续数天），无听力损失。2.细菌感染如乳突炎，蔓延到内耳可以完全破坏听力和平衡功能，称为迷路炎。（六）损伤颅骨骨折，损害内耳，引起严重和致残的眩晕、恶心和听力丧失。头晕将持续几个星期，然后正常一侧代偿，症状慢慢改善。BPV通常发生在头部受伤后。（七）先天源性疾病颅底凹陷症和Arnold-Chiari畸形等，可压迫小脑和脑干、基底动脉等结构，出现眩晕等症状和体征，其中以步态不稳和垂直性眼震为特点。（八）其它躯体病多仅有头晕或站立不稳，多无外物和自身旋转、晃动感，持续时间常较短，常伴有相应躯体疾病表现，常见于：1.心血管疾病：高血压病、低血压病、颈动脉窦反射过敏综合征、多动脉炎等。2.内分泌及代谢病：高脂血症、糖尿病、低血糖、围绝经期综合征、甲状腺功能低下、嗜铬细胞瘤伴发的高血压等。3.血液病：如红细胞增多症、高粘血症、高渗或低渗血症、贫血等。严重缺氧症。4.反射性眩晕：如胆囊炎、结肠炎。四、眩晕定性诊断原则对于眩晕的这种定位、定性诊断，首先从病变的性质看感染、血管性疾病，还是外伤，以及病变的诱因、起病和进展形式，伴随的疾病，如：感染性疾病，伴随的临床表现，可以有发热，脑积液检查可以看到一些感染征象如细胞数增加、糖以及蛋白还有卤化物的改变，都支持炎症改变，代表性的疾病，有迷路炎、脑炎、脑膜炎。血管性疾病，起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰，脑血管病多重危险因素，相应临床表现和影像改变。常见于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞。外伤，多有明显颅脑/耳部外伤史，起病急，伴随相应临床表现和影像改变，常见于颞骨骨折、迷路震荡。肿瘤，起病缓慢，进行性加重，伴随相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现，见于桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤。中毒，有明确毒物/药物使用史。急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭，伴随耳蜗/前庭损伤表现，见于耳毒药物中毒性迷路炎。先天性疾病，起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病。伴随相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变。见于扁平颅底、Arnold-Chiari畸形类疾病。五、眩晕的处理（一）急性发作期的处理一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日2—3次口服直至眩晕消失。（二）间歇期的处理1.病因处理：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。（1）特殊的手法耳咽管通气疗法：作Valsava动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。Epley耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国外已经开发出耳石复位器械（EpleyOmniax™）。（2）内科药物针对病因治疗脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、小脑、脑干梗死或出血。微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎.糖皮质