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常见急腹症的诊断与鉴别诊断黑龙江省农垦总医院胃肠外科张天生一、概述•急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为突出表现，起病急、进展快、病情重，常需要以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）•凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）（一）、急腹症定义急性腹痛诊治过程中面临的困惑•发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断。•病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇、儿等多学科疾病。•常出现拖延诊断、检查或治疗不恰当，造成贻误病情、人财浪费。一、概述（二）、腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的几类刺激：肠道扩张或收缩；脏器牵拉、压迫、扭转；化学物质刺激（如炎症介质）；脏器缺血；一、概述1．按神经支配、传导途径不同分类：⑴、躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激所致；⑵、内脏性腹痛：内脏神经受刺激引起；⑶、感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带。一、概述⑴、躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感；②疼痛常伴有腹膜刺激症；③定位明确；④植物神经反射缺如或少见；体格检查特点是肌紧张、反跳痛。一、概述⑵、内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感；②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊；③疼痛性质和程度与脏器结构有关；④疼痛部位与脏器胚胎起源有关；⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。一、概述⑶、感应性腹痛的特点：内脏痛不仅局部定位极不明确，而且局部标识易混，因而有时被感受为皮肤痛。这被看作是因为内脏感觉纤维所产生的兴奋，在脊髓中扩散，波及到同节段皮肤传来的通道，再由投射而使该皮肤部位感到疼痛，甚至导致痛觉过敏症（发散投射说）。一、概述⑶、感应性腹痛的特点：与各个脏器相对应的皮肤节段称为海德氏带（Head'sband）或痛带。如肝脏异常时，而第八和第九胸椎背根支配的那部分皮肤则感到疼痛。这样的海德氏带的疼痛称为感应痛或关连痛（r-eferrodpain），有助于内脏疾病的诊断，同时对它的治疗反过来有时会感应到内部。一、概述2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）一、概述3、按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛腹痛的性质持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失腹痛的感觉钝痛、胀痛、胀痛腹痛的程度隐痛、中等程度痛、剧痛一、概述12•钝痛是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。•胀痛是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。•绞痛是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。一、概述13•隐痛常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。•中等度疼痛不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。•剧痛疼痛难忍，不能控制自己，可表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎。一、概述二、急腹症的临床诊断思维及程序•培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断2、“一元化”解释所出现的症侯群3、定性、定位、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别1、外科急腹症特点•起病急骤、多无先驱症状；•腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫；•腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现；•有腹膜刺激征；•体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛；二、急腹症的临床诊断思维及程序2、内科急性腹痛特点•起病可急可缓，多有先驱症状；•腹痛呈间歇发作，含糊而固定；•腹痛是多症状之一表现或阶段性主症，常先有全身中毒反应；•无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失；•腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征；（一）急腹症与急性腹痛的鉴别表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛＋±反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有（一）急腹症与急性腹痛的鉴别Ⅰ、通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？Ⅱ、与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别；Ⅲ、与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别；Ⅳ、与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别等。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别19•先出现发热、咳嗽、呕吐等症状，后出现腹痛的多为内科性腹痛，而先出现腹痛后才出现其它症状的多为外科性腹痛。•腹痛没有固定部位，开始时就感觉全腹都有腹痛的多为内科疾病腹痛，如腹痛较为固定的多为外科性腹痛。•腹痛出现后，喜欢按压或者按压腹部疼痛能缓解的多为内科性腹痛，而腹痛发生后拒绝按压或者按压腹部后疼痛更明显的多为外科性腹痛。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别20•腹痛能随体位改变而减轻的多为内科性腹痛，不能随体位改变而减轻或者是固定为弯腰屈膝侧卧位的多为外科性腹痛。•腹痛的程度随时间增加而减轻或者没有明显改变的可能是内科疾病引起，而腹痛程度愈来愈明显，逐渐加重的多为外科疾病性腹痛。•走路等活动对腹痛没有影响的多为内科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震动而明显诱发或增加腹痛。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别•与急性腹痛有关的常见内科疾病的鉴别肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、DKA、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症等。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别•与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别肾、输尿管结石等。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊•急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者；•腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者；•急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者；•女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者；•先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者；•病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者等。（一）急腹症与急性腹痛的鉴别腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起•炎症性•穿孔性•梗阻性•内脏破裂•缺血性（二）、外科急腹症的定性诊断1、炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重；2、持续性；3、炎性病变所在处症状及体征最明显；4、全身中毒反应在腹痛后明显。（二）、外科急腹症的定性诊断2、穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样；2、持续性；3、腹膜炎强烈；4、全身中毒反应在穿孔后发生；5、X线膈下游离气体；（二）、外科急腹症的定性诊断3、梗阻性肠、胆、输尿管……腹痛特点：1、多急骤；2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加；3、痛时多伴胃肠道症状；4、腹痛后出现全身中毒症状。（二）、外科急腹症的定性诊断4、内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）；2、持续存在、腹膜炎较明显；3、腹穿为血性液或消化液；4、可出现休克（低血容量性、感染性等）。（二）、外科急腹症的定性诊断5、缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史；2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符；3、腹痛后出现中毒性休克等表现。（二）、外科急腹症的定性诊断（三）外科急腹症的诊断定位•依腹痛和阳性体征部位定位•依腹痛的特征定位如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿二、急腹症的临床诊断思维及程序确定病因Ⅰ、对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血…）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？NSAIDs？）……Ⅱ、初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…）及临床各专业知识；Ⅲ、常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。（三）外科急腹症的诊断“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群•对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：①用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿（三）外科急腹症的诊断1、腹痛最先发生的部位•腹痛最先发生的部位往往是病变发生的部位。•了解腹痛最先发生的部位有利于建立诊断。2、腹痛最明显的部位•外科急腹症腹痛最明显的部位，往往是病变最严重的部位。•腹腔内的病变逐渐波及壁层腹膜，出现明显的定位症状。•如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的部位仍然可能是病变的部位。（三）外科急腹症的诊断3、伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼痛时出现的腹痛例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。（三）外科急腹症的诊断•部位：（三）外科急腹症的诊断37（三）外科急腹症的诊断38（三）外科急腹症的诊断3940三、常见外科急腹症41（一）急性消化道穿孔•临床上多见于20－40岁的青年男性。•症状：多为突发性的上腹部剧痛，在短时间内扩展至全腹，消化液沿升结肠旁沟流至右下腹，导致右下腹明显的疼痛，容易误诊为阑尾炎。•体格检查：全腹肌紧张，呈板状腹，压痛，反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失。•辅助检查：腹部透视可见膈下游离气体。三、常见外科急腹症42434445（二）急性胆囊炎、胆道感染•急性胆囊炎多见于30－60岁女性，胆道感染患者多伴有胆道结石病史。•症状：腹痛发作呈持续性，并常阵发性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐等。有胆道梗阻时可伴有黄疸。•体格检查：右上腹压痛，重者可出现肌紧张、压痛、反跳痛。Murphy征阳性。•辅助检查：B超是诊断该疾病最佳方法。三、常见外科急腹症46474849（三）急性胰腺炎•多见于30－50岁的患者，可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。•症状：突发性的上腹部持续性剧痛，并阵发性加剧，常向左腰部及背部放射，伴有明显的恶心及呕吐，呕吐后腹痛不减轻。•体格检查：中上腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音常减弱或消失。出血坏死性胰腺炎腹穿可抽出血性液体。•辅助检查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超对此病诊断有很大价值。三、常见外科急腹症505152（四）急性肠梗阻•肠梗阻按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。年轻人进展很快的机械性肠梗阻需注意肠扭转，老年人低位肠梗阻的病因考虑肿瘤及粪石，手术后病人最多见为粘连性肠梗阻。•典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、自肛门停止排气排便。•体格检查：腹部膨胀明显，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进。•辅助检查：X线检查见腹部有气液平面。三、常见外科急腹症5354555657以下症状应警惕绞窄性肠梗阻：1.持续性腹痛阵发性加剧；2.早期出现休克