常见细菌的耐药趋势和控制

常见细菌的耐药趋势和控制北京大学第三医院宁永忠细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。一、相关的基本知识首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。我们看一下耐药性的产品和播散。这个和后面我们提到的控制密切相关。产生包括一是天然耐药，也就是说跟人类无关的自然存在的这一类耐药。还有一个就是基因突变，或者是直接获得了耐药性的一个基因，这些原因的背后都是选择性的压力，绝大多数都是由于人类使用抗生素导致的一个选择性压力。播散，播散包括两个层面，一个是随基因进行播散，这个在基础医学领域里有一个专有名词叫水平基因转移Horizontalgenetransfer。另外还可以随着菌株播散，这个我们叫克隆播散。这两种播散背后的原因一方面是人类使用抗生素的一个选择性的压力，另外就是和人的行为密切相关。细菌的耐药机制我们简单提一下。包括细菌产生酶，这样就可以钝化或者是灭活抗生素。第二的话是靶位改变，就是抗生素和它结合的位点的结合能力下降了，比如说我们一会儿会提到的MRSA，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，就是由于它的细胞壁的蛋白青霉素结合蛋白2a和β-内酰胺类，包括青霉素在内的抗生素的结合能力大幅度下降，导致这些药物无效。第三是摄入减少或者是增加外排，这个主要是细菌体内的药物浓度要么吸收的少了，要么即使是吸收进来，也被细菌很快的排除出去，起不到一个应有的一个作用。第四是代谢途径改变，相对影响要小一些。主要是前三类是主要的机制。耐药性用什么来检查？这个对应的一个试验叫药物敏感试验，它英文叫AntimicrobialSusceptibilityTEST，缩写是AST。做了这个试验，我们就可以判断耐药性，就可以为临床的治疗提供辅助性的证据。一方面，药敏试验是靶向治疗的前提。另一方面，它是经验治疗的流行病学的依据。是临床微生物学不同于临床实验室医学其他分支的一个很重要的一个特点，所以这个特点值得我们大家重视。具体的方法包括：稀释法、琼脂扩散法、E-test试验、联合药敏试验、简化稀释法、直接药敏试验等等，这个方法种类很多。稀释法是参考方法，常规的时候一般不做，常规主要的方法是琼脂扩散法和简化的稀释法手工或者是仪器的一个稀释法。这些方法它的执行标准，目前我们执行的是美国CLSI文件，这个文件规定试验的药物、折点、解释标准等等。我们用图式来看主要的两种方法：第一个叫肉汤稀释法brothdilutiontest。我们看画面上是一排试管，试管当中有相同体积的肉汤，相同浓度的细菌悬液，汤中数的浓度不一样，是一个倍比稀释，这样经过孵育过夜之后，低浓度抗生素的试管当中有细菌生长，高浓度的试管当中没有细菌生长。我们把没有细菌生长的一排试管当中，浓度最低的这一管所对应的浓度叫最低抑菌浓度。第二个方法叫琼脂扩散法，也就是我们的常规方法，叫diskagardiffusiontest。这个我们把细菌的纯菌落形成菌悬液，然后把这个菌悬液均匀的涂在药敏专用培养基上，再贴上纸片，孵育过夜。第二天我们用游标卡尺来量这个抑菌环的直径，这个抑菌环的直径越大表示这个药物越敏感。它的结果的解释，我们来看一下最低抑菌浓度，叫Minimalinhibitoryconcentration，缩写是MIC。它指的是抑制特定微生物生长的最低药物浓度。这个概念非常重要，它是我们临床微生物学的试验结果，是临床药效学、临床药师工作的起点，所以它是我们和临床药师和临床医生合作的一个基础，所以这个概念是我们这个药敏试验里面最重要的一个概念。此外我们还要对结果进行解释，包括敏感、中介、耐药。敏感是susceptible，缩写是S。指测试菌株可以被测试药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制。这个简单的说，就是治疗可能是有效的。它对应的概念是耐药叫resistant，缩写是R。表示测试菌株不能够被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效，或者是测试菌株有特殊耐药机制，临床治疗效果不明显。这个简单的说就是治疗可能是无效的，特殊耐药机制我们后面会提。此外还有一个概念叫中介，叫intermediate，缩写是I。表示测试菌株的MIC，就是最低抑菌浓度，接近了通常达到的血药浓度或者是体液药物浓度，治疗的反应率低。这个时候我们怎么来做？要么我们可以主动的提高药物的剂量，或者我们看一下感染的部位是不是这个药物的生理浓集区，在生理浓集区治疗效果可能是比较理想。(ppt11)刚才提到的特殊耐药机制、特殊耐药性，这个目前实际可以检测的特殊耐药机制非常多，这里给大家列出来ESBL、MRSA、VRSA、PRSP、VRE、pan-resistantAcinetobacterandPseudomonas，或者CRE，D现象。第一叫产超广谱β-内酰胺酶的菌株。第二叫耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，这个下面会给大家简单的介绍。VRSA是万古霉素耐药金黄色葡萄球菌，PRSP是青霉素耐药肺炎链球菌，VRE是万古霉素耐药肠球菌，下一个是泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，CRE是碳氢霉烯耐药的肠杆菌科细菌，D-zone，D现象，就是右下角这个图当中，它指的是一种红霉素诱导克林霉素耐药的一种现象。下面我们来看一下ESBL，英文是extended-spectrumβ-lactamases。它指的是超广谱β-内酰胺酶产生ESBL的菌株，就是产生超广谱β-内酰胺酶的菌株。表型试验很简单。它的临床意义是什么？如果产生了这个酶，就意味着对青霉素组、头孢菌素组或者是单环类这样一些β-内酰胺类抗生素可能是耐药的。治疗国际上推荐首选是碳氢霉烯类。第二个是MRSA，它是methicillinresistancestaphylococcusaureus的缩写，中文名称叫耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。表型试验也非常简单。它的含义是什么？指的是对β-内酰胺类（β-lactam）这一类药物都耐药，包括碳氢霉烯类都是耐药的。治疗国际上首选是糖肽类万古霉素、替考拉宁这些药物。实际工作当中我们测试耐药性药敏试验，刚才说的特殊耐药性，它的临床意义是什么？我们为什么会花精力来做这件事情？就是因为在微生物耐药之后，使用这个已经耐药的这个药物来治疗的话，要么会导致治疗失败，要是治疗疗程会延长。它的不良的后果表现为病死率升高，患者迁延不愈，不良反应增加，住院日延长，住院费用增加。所以正因为耐药会导致这么多不好的后果，我们实际工作当中才要测试耐药，给医生提供耐药的这些证据，让医生使用药物的时候避开已经耐药的这样一些药物。从实际的临床治疗的角度我们怎么来看待耐药和耐药率？首先我们看临床治疗分成经验治疗和靶向治疗。当然看微生物药物治疗还有其他的方式，但是经验治疗和靶向治疗无疑是最主要的两种方式。首先我们来看具体分离株对具体药物是敏感还是耐药？这个主要影响是靶向治疗。这个时候在多数情况下，患者实际上已经启动了经验治疗，因此我们要结合经验治疗效果，结合药敏试验是敏感还是耐药这样一个结果进行综合的判断。这块儿我们不展开了。还有一个就是对一类，比如说一个菌属，或者是一个菌种的很多菌株的分离株，做一些药物的一个耐药的情况，会形成一个耐药率。比如说100株大肠埃希菌有70%对于三代头孢菌素是耐药的，这个70%就是这个耐药率，它主要影响什么？主要影响经验治疗。这里面有一个阈值，大约是10-25左右，这个国际上没有统一。也就是说耐药率低于10%的时候，经验治疗是可以选用这种药物的，这意味着你治疗失败的可能性低，可以接受。高的时候我们要尽量避开/避免这个药物，因为这意味着你经验治疗的失败率升高了，尽量选择其他低于10%的药物。同时这个阈值也为我们观察耐药率提供了一个衡量标准，因为现在耐药这件事情越来越引起大家的重视，国家的、地区的、医院的，甚至病房的各个层面的耐药监测可以说是此起彼伏、层出不穷。这么大量的数据摆在我们面前，我们就可以简单的用这样一个阈值来判断。比如说耐药率在50%和80%，从临床的角度有没有区别？没有区别，因为它们都超过了25%。我们在经验治疗的时候应该尽量不选择这样一些药物。实际当中从耐药的严重性的角度讲，50%和80%还是有区别的，80%肯定是严重性更加严重的，但是从临床治疗的角度没有区别。二、国内常见细菌耐药的现状和趋势这里面常见细菌指的就是这样一些链球菌、肠球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等等这些细菌。我们按社区或者是医院耐药率低、中、高，按菌种做一下简单的分类，依次我们来看一下。首先是低，也就是说耐药率小于10%，耐药率小于10%意味着耐药率低，意味着耐药的形势还可以。它包括什么？比如说像社区的或者是医院里的化脓链球菌，化脓链球菌对青霉素基本都是敏感的，很少遇到耐药或者是几乎没有耐药。第二个是社区里面的黄色葡萄球菌和β-内酰胺类抗生素，就是刚才提到的MRSA的比例，MRSA的比例在社区获得性的黄色葡萄球菌当中比例非常低。第三个就是不管是社区还是医院里的黄色葡萄球菌和万古霉素，万古霉素在美国或者是在一些伊斯兰世界或者是印度会有少量的耐药，但是这个在国内到目前为止还没有发现对万古霉素耐药的黄色葡萄球菌，所以这个耐药率是0，比较好。还有就是社区或者是医院当中的大肠埃希菌和碳氢霉烯类，社区当中的或者是医院当中的大肠埃希菌对碳氢霉烯类基本都是敏感的。还有就是医院当中的铜绿假单胞菌或者是鲍曼不动杆菌和粘菌素。我们知道，现在临床一线治疗铜绿假单胞菌或者是鲍曼不动杆菌泛耐药株很头疼，因为它已经泛耐药了。国际上推荐的药物首选就是多粘菌素，而国内没有多粘菌素这个药，因为没有在实际当中应用，所以这两个菌对粘菌素类抗生素的耐药率还非常低。第二个就是高，耐药率超过了25%，这里面甚至最高的可以达到百分之八九十，这意味着这个耐药的形势非常严峻，要么完全没有缓解的趋势，要么很难有缓解的趋势，只是有轻度的、小幅度的下降或者是变化，这个比较多。比如说社区当中的肺炎链球