常见肾上腺肿瘤的CT诊断与鉴别诊断

IhrLogo常见肾上腺肿瘤的CT诊断与鉴别诊断CTDiagnosisandDifferentialDiagnosisofCommonAdrenalTumorsYourLogoHerecomesyourfooterPage2球状带：盐皮质激素（醛固酮）肾上腺皮质从外向里分为｛束状带：糖皮质激素（皮质醇）网状带：性激素（脱氢雄酮、雌二醇）肾上腺素：心跳加快，收缩加强肾上腺髓质主要分泌｛去甲肾上腺素：小动脉平滑肌收缩YourLogoHerecomesyourfooterPage3正常肾上腺CT表现1、位置：位于两侧肾脏上方，约T11、T12椎体水平。2、形态：多为倒V形或倒Y形。3、大小：正常侧枝厚度10mm（不超过同层膈肌脚）面积150mm2。4、密度：均匀软组织密度，30-50HU，不能分辨皮髓质。5、增强：均匀强化，仍不能分辨皮髓质。YourLogoHerecomesyourfooterPage4Contents1、神经母细胞瘤2、嗜铬细胞瘤3、转移瘤4、皮质腺瘤5、皮质腺癌6、髓样脂肪瘤YourLogoHerecomesyourfooterPage55-year-oldboy,complainedwithabdominalmassYourLogoHerecomesyourfooterPage6YourLogoHerecomesyourfooterPage7YourLogoHerecomesyourfooterPage8神经母细胞瘤（AdrenalNeuroblastoma）儿童腹膜后最常见的实体性恶性肿瘤之一，多在5岁内发病，肾上腺为其主要发病部位。临床症状不典型，常以“腹部包块”就诊。85%-90%患儿尿中VMA↑CT：平扫为不规则较大肿块，呈侵润性生长，多见斑片样钙化，钙化程度不同，肿块可见坏死，囊变，出血，常跨越中线向对侧延伸，包绕后腹膜血管，也可突入胸腔，增强后实质部分不均匀强化。肾脏常被压迫向后外侧移位。如实验室检查有尿3-甲氧-4羟杏仁酸(VMA)升高，CT征象具有上述任何一种典型表现就可以考虑肾上腺神经母细胞瘤。常需与肾母细胞瘤鉴别YourLogoHerecomesyourfooterPage9肾母细胞瘤神经母细胞瘤生长方式膨胀性生长，完整假包膜，较少分叶生长迅速，多无完整包膜，分叶常见平扫密度明显低于肾实质，囊变多见，极少钙化钙化多见，囊变少增强血供不丰富，不明显强化较明显强化与肾脏关系与残肾交界面锐利交界面模糊，境界不清转移瘤周组织多成推移表现，腹膜后淋巴结转移少见常包埋后腹膜血管，腹膜后淋巴结转移常见YourLogoHerecomesyourfooterPage10肾母细胞瘤YourLogoHerecomesyourfooterPage11肾上腺嗜铬细胞瘤（Pheochromocytomas）1、Pheochromocytomasaresometimescalledthe10%tumor.Becausetheyareassociatedwitha10%riskofmalignancy,10%ofthetumorsarebilateral,10%arehormonallyinactiveand10%areextra-adrenal.2、Pheochromocytomasareparagangliomasarisingfromtheadrenalmedulla.Theyarehormonallyactivein90%ofcases.MorphologicfindingsonCTincludelargevariationinsize,homogeneity,andmarginationofthetumorsandsignificantenhancementinmostcases.3、Usually,tumorsarelargerthan3cmwhenseen.Theyarehighlyvascular,andlargertumorsarepronetohemorrhageandnecrosis,evenwhentheyarebenign.MeanageofPheochromocytomasis30to50yearsold,there’snogreatdifferenceinthesexofpatients.YourLogoHerecomesyourfooterPage12平扫，肿瘤呈类圆形，不均匀低密度，有明显包膜病例1YourLogoHerecomesyourfooterPage13增强扫描动脉期，肿瘤呈明显结节状，显著强化YourLogoHerecomesyourfooterPage14增强扫描延迟期，肿瘤呈向心性强化，强化区密度高于背部肌肉组织YourLogoHerecomesyourfooterPage15左侧肾上腺可见一软组织块影，密度均匀，边界清晰，其内可见斑点状低密度血管影(箭)，CT值约25HU，胰腺尾部前移。病例2YourLogoHerecomesyourfooterPage16动脉期肿瘤明显强化，可见肿瘤供血血管(箭)。YourLogoHerecomesyourfooterPage17静脉期强化稍下降，可见斑点状低密度坏死未强化区(白箭)和肿瘤内血管影(黑箭)。YourLogoHerecomesyourfooterPage18肾上腺皮质腺瘤（AdrenocorticalAdenoma）／原发性肾上腺腺瘤发生率达2%-9%。典型的腺瘤常表现为单侧单发，最大径5cm，平扫呈均匀低密度，由于其内富含脂质的透明细胞，所以密度低，CT值甚至可为负值。增强扫描轻-中度强化。有时需与肾上腺结节性增生、转移瘤等鉴别。＼功能性非功能性﹛醛固醇增多症腺瘤：①高血压；②阵发性手足搐搦及肌肉痉挛皮质醇增多症腺瘤：①向心性肥胖；②高血压；③紫纹；④多血质等﹙绝大多数腺瘤为功能性﹚﹙Cushing腺瘤﹚﹙Conn腺瘤﹚YourLogoHerecomesyourfooterPage19平扫呈稍低密度，增强后有所强化，但与周围正常肾上腺组织分界清晰。YourLogoHerecomesyourfooterPage20鉴别腺瘤与非腺瘤有人说：增强扫描或延迟1h扫描，若肿块CT值低于18，可诊断为腺瘤。还有人说：平扫肿块密度低于10HU，或延迟扫描对比剂清除率60%可诊断为腺瘤。YourLogoHerecomesyourfooterPage21肾上腺皮质腺癌（AdrenocorticalCarcinoma）ACC可发生于任何年龄，以40—50岁多见，女性比男性略多。其病程短，早期诊断困难，晚期可出现“腰痛、包块、高热、消瘦”四联征。临床上常有激素异常分泌症状，以Cushing综合征多见。特征性CT表现：直径多5cm，肿瘤坏死囊变显著，由于胶原间隔的存在和肿瘤坏死、出血等，ACC容易形成网络状改变。动态增强动脉期可见不规则肿瘤血管和瘤栓，并可见网络状强化，门静脉期强化程度增加、强化面积扩大，但强化明显不均匀。ACC邻近脂肪间隙、邻近脏器容易受肿瘤组织浸润。YourLogoHerecomesyourfooterPage22平扫，实质性肿瘤伴中央不规则坏死区，可见结节状钙化YourLogoHerecomesyourfooterPage23动脉期扫描，除中央坏死外，肿瘤实质部分呈网络状轻度强化，似可见强化的肿瘤血管。YourLogoHerecomesyourfooterPage24门静脉期扫描，肿瘤实质成分强化明显，因而网络增宽，肿瘤血管不及动脉期明显。YourLogoHerecomesyourfooterPage25肾上腺转移瘤（Metastases）1、最常见的原发肿瘤有肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、结肠癌及黑色素瘤等。2、CT表现多样，当肿瘤较小时，常呈较均匀的低密度，边缘光滑、清楚，强化较均匀；而当瘤体增大时，密度不均匀，边界不清，强化不均匀，肾上腺结构不清。3、患者有其他部位的原发癌，且发现双侧肾上腺有肿块，则可诊断肾上腺转移瘤。但如果仅发现单侧肾上腺有肿块，则需排除肾上腺原发肿瘤，特别是无功能性肿瘤。YourLogoHerecomesyourfooterPage26CT平扫，肿瘤呈网格样改变病例1YourLogoHerecomesyourfooterPage27动脉期扫描，网络内血管先强化，肿瘤血管不规则，网络内实质成分呈轻度强化YourLogoHerecomesyourfooterPage28门静脉期扫描，网络实质成分明显强化，肿瘤血管依稀可见YourLogoHerecomesyourfooterPage29腺瘤与转移瘤鉴别：大部分腺瘤CT平扫20HU，而转移瘤平扫CT值大多20HU。腺瘤增强后CT值和增强程度都明显低于转移瘤，但两者重叠成分较大，鉴别诊断价值不如平扫CT值，可能与部分腺瘤血供较丰富致强化明显有关。肾上腺良性腺瘤CT值明显低于恶性肿瘤，尤其当瘤灶内出现负值时。YourLogoHerecomesyourfooterPage30平扫密度不均，中央有坏死，增强后呈环状强化，实质密度平扫及强化程度均20HU病例2YourLogoHerecomesyourfooterPage31当肾上腺转移瘤瘤体小，形态规则，边界清楚时，与肾上腺非功能性腺瘤难以鉴别。文献报道称：非功能性腺瘤中41.7%瘤灶同侧可见相对正常的肾上腺，此表现是鉴别肾上腺腺瘤与转移瘤的可靠征象。而转移瘤瘤侧相对正常的肾上腺组织少见。YourLogoHerecomesyourfooterPage32肾上腺嗜铬细胞瘤和转移瘤有很多类似的特点，都是既可单侧也可双侧发生的肿瘤，可长得很大，且易坏死、囊变，甚至出血。怎样鉴别嗜铬细胞瘤与转移瘤？YourLogoHerecomesyourfooterPage33肾上腺嗜铬细胞瘤在增强的动脉期肿瘤实质明显强化，而且CT值高于140HU，接近大动脉的强化；静脉期肿瘤实质强化程度比动脉期低，但仍然呈明显强化，CT值常高于100HU。这是由于嗜铬细胞瘤肿瘤的细胞团之间存在大量血窦，增强后造影剂很快进入肿瘤内，并且持续存留，使肿瘤早期即明显强化而且持续明显强化。（80HU）转移瘤内没有血窦存在，而且肿瘤血管分布不均匀。动脉期肿瘤实质的CT值低于静脉期肿瘤实质的CT值，也就是说在增强扫描的动脉期和静脉期，造影剂都是一种逐渐进入肿瘤的状态，而且转移瘤增强动脉期和静脉的CT值一般不超过100HU。YourLogoHerecomesyourfooterPage34肾上腺髓样脂肪瘤（Myelolipoma）是一种肾上腺无功能性良性肿瘤，常无临床症状，在体检或行其它部位检查时偶然发现。好发年龄20～70岁，男女发生率相近，右侧好发，双侧少见。①I型：单纯肾上腺髓样脂肪瘤，最多见。②Ⅱ型：合并出血的髓样脂肪瘤通常体积较大。③Ⅲ型：肾上腺外髓样脂肪瘤，多见于后腹膜。④Ⅳ型：髓样脂肪瘤长于肾上腺其他病灶内，瘤体脂肪成分少、钙化多。肿瘤内脂肪成分为主的占多数，以骨髓样组织为主占少数。骨髓样组织呈条索状、分隔样、片状及斑点状较高密度，增强扫描，骨髓样组织有较均匀的轻至中度强化。约10％一20％的病灶内可见斑点状或条状钙化。YourLogoHerecomesyourfooterPage35均一脂肪密度，CT值为-115HU，边界清楚，有包膜，胰腺受压前移，肾上腺显示良好，动脉期和门脉期未见强化YourLogoHerecomesyourfooterPage36右侧肾上腺体部后方类圆形病灶，脂肪密度中见斑片状软组织密度影。增强扫描动脉期和门脉期，软组织密度成分轻度强化。YourLogoHerecomesyourfooterPage37箭头指示：小片脂肪密度脂肪成分较少的髓质脂肪瘤OR皮质腺瘤？YourLogoHerecomesyourfooterPage38部分功能性腺瘤密度较低，但一般在-0.4~-20HU范围内，一般不低于-20HU；而髓样脂肪瘤