常见胸部疾病CT.

急诊科培训胸部常见疾病CT影像山东省交通医院副主任医师崔海银恶性胸腺瘤男性，54岁，因“脑梗塞”入院治疗，近2日出现咳嗽、胸痛。X线胸片示：左上肺纵隔旁占位性病变。CT平扫：中纵隔气管分杈前间隙内见一巨大软组织肿块，最大径约10.5×8.0cm,密度不均,CT值24-37HU。其后方左主支气管轻度受压，左外侧穿过主动脉窗伸入主动脉弓左旁隙。上缘达胸锁关节水平，下缘达第七胸椎水平。心包前缘见少量积液征。增强扫描：肿块呈不均一强化，CT值17-65HU。其前缘可见细弧形强化影。肿块包绕右肺动脉干，侵犯上腔静脉，致上腔静脉局部呈充盈缺损征。穿刺活检病理：胸腺小细胞癌。CT诊断：恶性胸膜间皮瘤伴右侧胸腔积液、右肺门、纵隔淋巴结转移。女性，30岁，反复间歇性右胸痛4月余。体检：胸骨右缘外2cm处深压痛及叩击痛。CT诊断：胸腺瘤女性，28岁，因胸痛摄X线胸片发现纵隔增宽。手术病理：何杰金氏淋巴瘤。周围型肺癌男性，76岁，咳嗽10天，X线胸片示：左侧胸腔积液并胸膜增厚粘连。CT诊断：右肺下叶大叶性肺炎。男性，65岁，反复咳嗽、咳痰、气促3年，加重伴发热10余天。体检：呼吸音粗，左中下肺可闻湿性罗音。慢性纤维空洞性肺结核主动脉弓动脉瘤右位主动脉弓男性，86岁，反复咳嗽10余年。X线照片：左上肺占位性病灶降主动脉夹层动脉瘤CT增强扫描：降主动脉稍增粗，管腔内见不均匀厚度的底密度影，部分管腔被分成两部分。CT诊断：降主动脉夹层动脉瘤，并附壁血栓形成。胸部检查技术及相关表现经皮肺内肿块穿刺活检技术适应征（1）肺内孤立或多发结节。（2）肺转移瘤，须明确组织类型以寻找原发灶。（3）痰细胞学、支气管镜检查未能确诊的肺部疾病。（4）肺恶性肿瘤放疗、化疗前需明确组织类型，以便制定治疗方案。（5）肺部良性病变进一步确诊。（6）肺内实变，需做微生物学检查者。禁忌征(1)严重出血倾向者，(2)严重恶液质不能耐受本项检查者，(3)严重肺气肿、肺心病、肺动脉高压、心功能不全者，(4)肺血管性病变，不能合作或剧烈咳嗽者。•准备术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。咳嗽者口服镇咳剂，精神过于紧张者服镇静药。什么情况下需要做胸部CT检查？1.胸片发现阴影而无法定性者。2.了解肺、纵膈肿块的部位，范围，邻近关系，确认其是囊性、实性，内是否有脂肪及钙化者。3.了解肺门及纵膈是否有肿大淋巴结。4.支气管扩张、慢性炎症、结核及广泛间质性病变者。5.了解肺内是否有胸片阴性之隐性转移瘤。6.痰检癌细胞阳性，胸片、支纤镜阴性，了解有无肺内原发。7.重症肌无力患者了解有无胸腺瘤或胸腺增生。8.胸膜，胸壁肿瘤病变。9.胸部外伤了解有无肺挫伤。10.食道肿瘤与纵膈周围脏器及组织的关系。11.CT引导下经皮穿刺活检。肺隔离症（Pulmonarysequestration）病因病理本病为一部分肺组织与正常肺分隔，不接受肺动脉分支供血，仅接受体循环异常血管的供血。根据隔离肺与正常肺位于同一脏层胸膜之内侧或外侧，可分为肺叶内型和肺叶外型。1.肺叶内型：隔离肺与邻近的正常肺位于同一脏层胸膜之内，多见于成人。2.肺叶外型：隔离肺与邻近的正常肺不在同一个脏层胸膜内，具有独自的脏层胸膜。多见于新生儿，常合并其他畸形，不与胃肠道相通，也不易发生继发感染。[临床表现]有的可无症状。在体检胸透时偶而发现。如隔离肺段有感染，则表现为呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、咯痰，有时可有咯血肺叶内型1.隔离肺为圆形或椭圆型致密阴影，边缘光滑清楚，密度均匀，多与膈相连。2.多位于脊柱旁沟，多见于左下叶后段，少数位于右下叶后段3.当病变与支气管相通时，形成单发或多发囊腔，壁薄可见液平面。反复感染后病变边缘模糊，周围支气管扩张。4.血管造影，MRA和CT造影示异常血管从主动脉发出。供血动脉70％来自胸主动脉。引流静脉多至肺静脉。增强CT在降主动脉显影后立即见到隔离肺增强。肺叶外型1.多位于左下叶后段，也可位于膈下或纵隔内。脊柱旁沟处好发2.肿块影密度均匀呈软组织密度影3.常合并其他畸形，30％合并左膈疝4.血管造影、CT增强造影和MRA显示供血动脉来自腹主动脉、回流静脉经下腔静脉、门静脉、奇静脉或半奇静脉，形成左至右分流鉴别诊断肺隔离症需与肺慢性炎症、支气管扩张或肺囊肿等鉴别。体层、CT等发现体动脉的异常血供有助于诊断。腹主动脉造影发现异常供应血管则可确诊。[影像学表现]胸膜间皮瘤（Mesotheliomaofpleura）胸膜间皮瘤为原发性胸膜肿瘤，可分为局限型（良性或恶性，又可分为纤维型及上皮型两种）和弥漫型（恶性）。接触石棉的工人或石棉肺的患者发病率高。临床表现有的病例无临床症状，有的有胸部局部刺痛或钝痛。恶性间皮瘤可有胸痛、进行性呼吸困难，血性胸水且增长迅速。影像学表现1.胸水多为一侧性，恶性间皮瘤80％有胸水，多为血性，大量胸水时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。MRI可呈现血性胸水的信号特点。2.胸膜不规则增厚，呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成，随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块状浸润病变。3.肋骨或椎体骨破坏。CT有时可见肿瘤内小点状钙化。CT增强扫描肿瘤病变明显强化。MRI上T2W呈高信号强度。4.胸膜穿刺活检有助于与胸膜转移瘤鉴别鉴别诊断需与胸膜转移瘤鉴别。胸膜间皮瘤纵隔疾患胸内甲状腺肿·纵隔炎症胸腺瘤·纵隔血肿畸胎类肿瘤·纵隔气肿恶性淋巴瘤神经源性肿瘤支气管囊肿心包囊肿CTdiagnosisofprimarymediasitnaltumour原发性纵隔肿瘤CT诊断原发性纵隔肿瘤起病隐匿，早期不易发现，只有瘤体生长相当大时压迫邻近组织器官产生相应临床症状才就医检查。据文献报道［1］发病率居前五位者分别为神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤和甲状腺瘤。胸腺瘤（Thymoma）[病因病理]胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤之一。年龄组范围大，以在中年人中发病较多。病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样型、淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺瘤有明显的恶性变倾向。临床表现]临床上约15%～50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。[影像学表现]1.X线表现：①纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。②纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。③侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。2.CT表现：①胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。②胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。③增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。④提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节。3.MRI表现：①前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块，边缘光滑，T1加权像上呈略低信号，周围为高信号纵隔脂肪包绕。②肿块内可有囊变，囊变区呈长T1低信号和长T2高信号，钙化灶则呈无信号结构。③Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化，囊变、坏死区无强化。④恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，肿块形态不规则，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润鉴别诊断]需与其他前纵隔肿瘤如畸胎类肿瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤鉴别。恶性淋巴瘤（Malignantlymphoma）病因病理]恶性淋巴瘤是发生于淋巴结的全身性恶性病变。纵隔内的病变大都与周身淋巴结病变同时发现，也可先发生于纵隔。病理上包括何杰金病和非何杰金病（淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤）。男性多见，好发于青壮年。临床表现]临床症状主要为发热和浅表淋巴结肿大，也可见纵隔脏器受压症状如呼吸困难等。临床上表现有病程短、发展快和症状重的特点。[影像学表现]1.X线表现：①纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显。②肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。③肿瘤常致气管受压、变窄。④侧位上，气管透过度下降，气管前、后密度高，边缘多欠清晰，但也可显示肿块。⑤通常无钙化，但何杰金氏病放射治疗后可出现钙化。2.CT表现：①显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆突下、心包周围等多组淋巴结增大。相邻增大的淋巴结可融合成较大肿块，边缘分叶，增大淋巴结内可有坏死性低密度区。增强检查，低密度区无强化而更为明确。②何杰金氏淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累及多组淋巴结，内乳淋巴结常受累。仅有心包和后纵隔淋巴结增大，多见于非何杰金氏淋巴瘤。③纵隔淋巴瘤可自前、后纵隔侵犯胸膜外和胸壁而形成软组织肿块。④病变也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质。⑤肺门淋巴结受累而增大。⑥心包受累出现心包积液和增厚。⑦胸膜下转移和胸腔积液。3.MRI表现：①纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显，同时可累及前或/和后纵隔淋巴结。②增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状。③T1加权像，增大淋巴结或融合的肿块呈较为均质的长T1低信号，强度略高于肌肉；T2加权像上为非均质长T2高信号。④T2加权像上，病变信号强度可揭示肿瘤的活性，信号强度高提示病变为活性；反之，治疗后，肿瘤活性减低，信号强度也减弱。⑤Gd-DTPA增强检查，肿瘤强化，其强度类似其他纵隔肿瘤，据此难以鉴别鉴别诊断]常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状或分叶状；CT和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑纵隔淋巴瘤。鉴别诊断包括纵隔淋巴结转移和结节病等。融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别。纵隔淋巴结转移虽可有多组淋巴结增大，但其原发瘤常在胸部；结节病常并有肺部改变。鉴别困难时，可行细针活检穿刺。恶性淋巴瘤（Malignantlymphoma）主动脉夹层动脉瘤（DissectingAorticAneurysm）[病因病理]主动脉夹层动脉瘤其实并不是真正的主动脉瘤，而是主动脉内膜撕裂、血液进入动脉壁中层所形成的血肿或血流旁路。多发生于40岁-70岁的高血压和动脉粥样硬化患者，也可见于主动脉缩窄、马凡氏综合征和创伤的病人。一般认为动脉壁的粥样硬化斑破裂和主动脉壁中层的弹性组织、肌层出现退行性改变，主动脉壁中层发生断裂使动脉壁分离为两层是夹层动脉瘤的常见病因。主动脉内膜裂口好发于升主动脉近端主动脉瓣上方2cm－3cm处，以及降主动脉近段动脉导管韧带处。出现动脉内膜撕裂口后，血流通过裂口流入动脉壁中层，产生沿着主动脉长轴的动脉壁急性剥离，形成夹层动脉瘤。在夹层动脉瘤的远端往往有一破裂口，使主动脉壁夹层内的血液流出，形成主动脉的假腔[临床表现]突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或烧灼感。疼痛发作时有休克征象，但血压较高，心电图无心肌梗塞的表现。部分病人叫出现部分肢体的脉搏减弱或消失，揭示夹层动脉瘤波及头臂动脉或骼动脉。如病人出现心包摩擦音或心包、胸腔积液体征，则要注意主动脉继破裂的可能。根据主动脉破裂口部位及血肿扩展范分为三型。Ⅰ型夹层广泛，Ⅱ型夹层局限在升主动脉，Ⅲ型破口在降主动脉上段。[影像学表现]1.X线表现:（1）正、侧位胸部平片可见上纵隔影增宽，主动脉局部或广泛性膨隆，如能观察到主动脉内膜的钙化影与主动脉外缘的距离增宽（正常为3mm），则提示有夹层动脉瘤的可能。（2）主动脉邻近的器官，如气管、食管或腹部脏器受膨隆的主动脉推压移位。（3）心影增大，搏动减弱提示心包积血或心衰。（4）20％－25％的夹层动脉瘤可破入左侧胸腔，表现为迅速增加的胸腔积液。2.心血管造影:在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄，主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉瘤假腔内有血栓，则不能或不完今为造影剂所充盈。3.超声检查:可显示主动脉内的双腔改变。4.CT表现:（1）钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见撕脱的内膜片呈线样的低密度影。（2）增强