常规支气管镜检查应注意的问题

常规支气管镜检查应注意的问题（兼谈英国胸科协会的操作指南）广州呼吸疾病研究所李时悦英国胸科学会诊断性可弯曲支气管镜操作指南推荐等级推荐类型A(Ia、Ib水平)要求文献中至少有一个随机对照试验，且总体质量高、有连贯性，与所推荐内容直接相关。B(Ⅱa,IIb,III水平)要求有严格实施的临床研究，但不一定是随机化临床试验，与所推荐内容有关。C(IV水平)要求证据来源于专业委员会的报告／意见或权威专家的临床经验，但缺乏直接的高质量应用研究。检查前的准备(一）口头或书面指导，签同意书FEVl40％预计值和／或Sa0293％，应测定动脉血气。（C）吸氧和／或静脉镇静剂可能↑PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。[C)脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。[C)心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C)哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B)有出血危险者，即使仅行普通支气管镜检查，也应在术前查血小板计数和／或凝血酶原时间。(B)检查前的准备(二）拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。(B)拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C)检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(B)检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。(C)如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。[B]阿托品在检查前不作为常规应用。[B]支气管镜检查过程中（一）监测氧饱和度。(B)吸氧使SaO290％，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。(B)利多卡因总量8．2mg／kg(70kg的患者，2％的利多卡因用量29m1)。(B)行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B)经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(B)支气管镜检查过程中（二）肺活检：弥漫性－－X线不必作为常规局灶性－－考虑在X线透视下进行(B)检查过程中，至少有两位助手，一位必须是专职护士。(C)心电监护不必常规应用，有严重心脏病者、给氧仍不能纠正低氧的患者，应进行心电监护。[C]支气管镜室应备有复苏设备。检查后部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B)对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C)对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C)使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。安全性严重并发症：0.08％～0.3％死亡率：0.01％～0.04％局麻下的可弯曲支气管镜检查比硬质支气管镜安全轻度并发症：血管迷走反射、发热、心律失常、出血、气道阻塞、气胸、恶心、呕吐严重并发症：大出血、呼吸窘迫、肺炎、气胸、气道阻塞、呼吸心跳骤停、心律失常和肺水肿活检时：气胸、出血发生率较高尿毒症和免疫抑制患者更易出血感染/发热发热是由肺泡巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起有报道TBLB后15％的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经TBNA后10％出现发热，同样血培养阴性.不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2％)支气管肺泡灌洗：10％～30％，与灌洗液的用量有关很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达6.5％。一般不需要预防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗可弯曲支气管镜检查中的镇静和局部麻醉镇静是否有必要?镇静剂：增加患者的舒适度，医生的操作更容易，患者更愿意接受复查(如需要)。医、护观点是，镇静可使检查具有更好的耐受性。80％的患者愿意接受镇静处理。支气管镜检查并非必须使用镇静剂，但绝大多数仍是在镇静下进行的到目前为止尚无足够证据表明，需要常规使用镇静。特别紧张或强烈要求镇静的患者，镇静剂是有益的。对于重度COPD患者镇静有增加不良反应的危险对镇静持反对意见者认为，会降低患者的安全性。目前广泛应用的苯二氮卓类加麻醉剂的联合用药方案，易引起低氧血症和二氧化碳的潴留。镇静及麻醉局部麻醉是基础喷雾雾化镇静米唑安定3mgiv静脉麻醉活检钳的选择標準型／帶窗帶針橢圓形型／帶窗鱷口型V字型鱷型收集細胞樣本(Brushingforcytologicalspecimens)雙關節型刷子一次性刷子雙關節型刮匙帶鞘型刷子一次性刷子临床上常遇到的问题镜下认为恶性的，82％经活检为恶性。联合灌洗和刷检可提高到87％。肿瘤不明显时，刷检和灌洗比活检阳性率高按怎样的顺序最合适，尚需进一步研究。可见肿瘤：5块标本弥漫性肺疾病：一侧肺内取4—6块局限性肺疾病:7—8块标本对于浸润到黏膜下和支气管周围的肿瘤，TBNA的敏感性高于钳夹活检插入的方式支气管镜检查的常见疑问第十五届世界支气管病及介入会议支气管镜和阿司匹林支气管镜对正在使用阿司匹林的患者安全吗？是支气管镜和氯吡格雷支气管镜下活检对于正在使用氯吡格雷（波立维）的患者安全吗？不安全支气管镜与COPD患者支气管镜对于COPD患者安全吗？－是的，COPD不是支气管镜检查的绝对禁忌症。－约2％COPD患者出现需要住院的不良事件。－检查时吸氧可使副作用大大减少，从而避免更多的处理。术前给药和镇静表面麻醉能取代镇静吗？－不能－多数患者通过镇静可获益－常规免用镇静药不合理－镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间支气管镜－患者方面怎样获得患者的理想配合－以简明的语言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者－镇静药－全身麻醉支气管镜检查与咳嗽支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽－咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时－避免触及气道壁－局部麻醉－语言麻醉－快速检查－镇咳药（阿片类）－镇静药经支气管镜针吸活检（TBNA)在没有EBUS（气道内超声）的情况怎样获得最佳的TBNA标本－靠近目标位置过程中针尖仅需伸出几毫米－将活检针完全伸出后在穿透气道壁－避开软骨－尝试各种技巧－不成功的话尝试其他位置气管内病变的活检怎样获得最佳的气管内病变的标本－用有齿钳－主气管几大支气管使用中心带刺的活检钳活检－对于小细胞癌、淀粉样变、肉瘤等病变应取深部（粘膜下）的组织－应用可弯曲支气管镜以便尽量接近活检部位X-光在经支气管镜肺活检（TBLB)的应用X－光在TBLB价值如何？－对局灶性病变有用－对弥漫性病变无用（但能用则用）－二维X－光检查可提高诊断率－X－光引导下有利于减少TBLB后气胸的发生经支气管镜肺活检（TBLB）TBLB后需要常规行胸片检查吗？－不需要－有症状的患者才需要－仅3％的患者出现气胸－在350例行TBLB的患者，2小时内胸片显示10例气胸（2.9％），7例有症状（Chest,2006,129;1561-4)支气管镜检查的新技术最新的技术及临床应用有哪些？－支气管热重塑（Bronchialthermoplasty)(用于哮喘的治疗）－经支气管镜肺减容术（用于肺气肿）－窄谱支气管镜（Narrowbandimaging)(肿瘤的早期诊断）－气道内超声（EBUS）－光学相干断层扫描成像术（OCT）