常规药敏试验的选药原则.

常规药敏试验的选药原则选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感染选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：所选药物应包含于本单位的处方手册中结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同恰当限制常规药敏试验中药物的数目目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验恰当限制常规药敏试验中药物的数目抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难预测药物同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验常用实验药物及其代表的药物试验药物可被推测的药物苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素林可霉素根据抗生素的作用特点选择抗生素青霉素类分类代表药物主要抗菌谱不耐青霉素酶类青霉素G不产-内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌氨基类氨苄西林、阿莫西林还可对部分肠杆菌科细菌羧基类羧苄西林、替卡西林还可对铜绿假单胞菌酰脲基类美洛西林、哌拉西林还可对铜绿假单胞菌耐青霉素酶类甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林、奈夫西林革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌根据抗生素的作用特点选择抗生素头孢菌素分类代表药物抗菌谱评价第一代头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌较差第二代头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多等对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优第三代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等对某些耐第三代药物的革兰阴性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求例如：沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感常见耐药菌的筛选药物耐药菌筛选药物耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪确证：头孢他啶、头孢他啶/棒酸头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素、链霉素对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素药物敏感试验的规则目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南NCCLS推荐的选药标准肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌属肠球菌属A组首选试验和报告氨苄西林头孢唑林头孢噻吩庆大霉素美洛西林或替卡西林哌拉西林钠庆大霉素头孢他啶青霉素苯唑西林青霉素或氨苄西林B组首选试验选择性报告美洛西林或哌拉西林钠阿莫西林/棒酸哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南头孢吡肟头孢哌酮氨曲南亚胺培南丁胺卡那妥布霉素环丙沙星万古霉素克林霉素阿齐霉素或红霉素甲氧苄啶/磺胺甲恶唑万古霉素NCCLS推荐的选药标准（序）肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌属肠球菌属C组补充选择性报告头孢他啶氨曲南卡那霉素乙基西梭霉素四环素氯霉素头孢噻肟或头孢曲松乙基西梭霉素氯霉素甲氧苄啶/磺胺甲恶唑庆大霉素环丙沙星氯霉素利福平四环素庆大霉素（只用于高水平耐药筛选）链霉素（只用于高水平耐药筛选）D组作为补充只用于尿路感染羧苄西林西诺沙星呋喃妥因复方新诺明羧苄西林洛美沙星复方新诺明洛美沙星和诺氟沙星呋喃妥因复方新诺明环丙沙星诺氟沙星呋喃妥因四环素每个实验室都应决定表中的哪些药物用于常规报告（A组），哪些仅选择性报告（B组），但当临床需要时也应该提供B组常规报告的药敏结果抗菌药物的选择应咨询感染科医生、药剂科、感染控制委员会及临床微生物科54%12%11%12%2%3%4%1%1%呼吸道标本泌尿道标本伤口分泌物血液生殖道标本胸腹水粪便脑脊液其他2002年度临床分离细菌分布40%60%革兰阴性菌革兰阳性菌1998年-2002年分离率前九位细菌排名情况1998年1999年2000年2001年2002年金黄色葡萄球菌55111大肠埃希菌21222铜绿假单胞菌12343表皮葡萄球菌74435肺炎克雷伯菌33554粪肠球菌88676醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌67767阴沟肠杆菌46888嗜麦芽窄食单胞菌99999耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对ß-内酰胺类药物的耐药。MRSA对所有ß-内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万古的金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌标本分布（%）4815.65.55.32.14.21.91.715.7呼吸道伤口分泌物血液泌尿道胸腹水粪便生殖道脑脊液其他0204060801001998年1999年2000年2001年2002年1998-2002年度三种主要的耐甲氧西林葡萄球菌分离率变迁MRSAMRSCoNMRSA的多重耐药性0102030405060708090100环丙沙星左旋氧氟沙星氯洁霉素庆大霉素红霉素四环素利福平复方新诺明MSSA175株MRSA355株铜绿假单胞菌标本分布（%）810.86.91.33.85.10.30.8呼吸道伤口分泌物泌尿道胸腹水血液粪便脑脊液其他铜绿假单胞菌主要耐药机制：外膜通透性下降、主动外排机制、－内酰胺酶介导耐药五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。0102030405060708090100哌拉西林氨曲南头孢噻肟头孢他啶头孢曲松头孢吡肟环丙沙星左旋氧氟沙星庆大霉素丁胺卡那亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦复方新诺明020406080100PIPIMIAKCIPCAZ1998-2002年度铜绿假单胞菌耐药率变迁1998年1999年2000年2001年2002年超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导型头孢菌素酶。产ESBLs的代表菌株为肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，其他革兰阴性杆菌如奇异变形杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生。这种酶能水解新一类ß-内酰胺类药物。治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳青霉烯类药物。五年ESBLs产酶率的监测01020304050607080901001998年1999年2000年2001年2002年大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不同的医院环境中细菌敏感性的分布和耐药菌株的流行情况不同，要建立自己本医院的药敏统计数据及耐药监测体系