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1教案首页授课题目第二章第九节支气管哮喘授课形式理论课授课时间2011年4月23日18:00—20:00授课学时2学时教学目的与要求一、了解支气管哮喘的概念、病因与发病机制、病理改变。二、掌握支气管哮喘的临床表现；三、理解临床类型、病情分度及并发症。四、熟悉支气管哮喘的实验室检查及其他检查结果、诊断要点和治疗要点。五、掌握支气管哮喘的常用护理诊断、护理措施（哮喘持续状态抢救）及健康指导。基本内容旧课复习：1min导入：2min教学过程：83min一、概念：详细讲解支气管哮喘的特点：发作性呼气性呼吸困难（5min）二、发病情况：三、一般讲解病因和发病机制：遗传因素及环境因素（10min）四、临床表现：重点讲解（15min）1、症状：（1）典型表现：发作性呼气性呼吸困难（2）特殊表现：咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘等2、体征：发作时伴有广泛哮鸣音或寂静胸，缓解期可正常五、检查：重点讲解呼吸功能检查，六、诊断要点：一般讲解哮喘的诊断标准（共8min）七、治疗要点：详细讲解治疗原则及具体措施（脱离变应原是有效的方法）（20min）八、重点讲解常用护理诊断（2min）九、详细讲解措施：（23min）总结归纳、布置预习内容：2min形成性练习：2min重点难点重点：支气管哮喘的症状、体征；支气管舒张药物作用、副作用及使用方法；护理措施。难点：支气管哮喘的发病机制、血气分析检验结果的临床意义、指导病人正确使用雾化吸入器、指导病人自我检测病情、避免诱发因素。主要教学媒体Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔等。主要外语词汇（1）Bronchialasthma（2）IAR（3）LAR（4）DAR有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站[1]尤黎明主编《内科护理学》本科第四版，人民卫生出版社2006年9月[2]叶任高主编《内科学》本科第七版，人民卫生出版社2008年1月[3]《内科护理学》李秋萍主编高职高专第2版[4]《2011年全国卫生专业技术资格考试指导》人民卫生出版社[5]中华护理网教师审查意见课后体会2教学过程教学内容时间分配和媒体选择1、急性上呼吸道感染的治疗以什么为主？而急性气管支气管炎的治疗又以什么为主？2、要求重点掌握体温过高病人的护理。导入邓丽君死于急性哮喘发作。柯受良亚洲第一飞人，因喝酒而诱发哮喘，死在了上海。那哮喘到底是一个什么样的疾病，有什么临床表现，我们怎么去诊断、治疗、护理这一类病人，这就是我们今天要弄清的问题。正文：83分钟【一、定义】支气管哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾病，这种气道慢性炎症导致气道高反应性（BHR）和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）零晨发作和加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。★★★三个关键点：气道慢性炎症性疾病、气道高反应性、可逆性气流受限【二、发病情况】1、患病率高：全球1.6亿患者，我国患病率1~4%我国：3000万患者2、发病年龄：半数12岁前发病儿童＞成人3、发达国家＞发展中国家、城市＞农村4、家族史：40%5、世界哮喘日：5月4日【三、病因与发病机制】（一）病因：1、遗传因素：多基因有关2、诱因：（1）吸入过敏原：---最常见（2）感染：病毒（3）食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶（4）药物：阿司匹林、心得安（5）其他：气候改变、运动、职业、内分泌、精神紧张等（二）发病机制：1、变态反应（速发型、迟发型）2、气道炎症学说----哮喘发病本质3、气道高反应性----哮喘重要特征34、神经因素（三）病理：气道炎症是支气管哮喘的主要病理改变【四、临床表现】（一）症状体征：症状：1、先兆症状：如咳嗽、打喷嚏、流泪、胸闷等；2、典型表现：①反复发作性呼吸困难、喘鸣、胸闷、咳嗽（干咳或大量泡沫痰）不典型的发作可只有咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。★★★②常在夜间及凌晨发作或加重③经数小时至数日，用支气管舒张药或自行缓解。④可逆性体征：缓解期可无异常体征典型病人：两肺满布广泛以呼气相为主的哮鸣音、呼气音延长、胸廓饱满、叩诊呈过清音重症哮喘：可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、脉搏加快、奇脉等。注意：寂静胸：是指在非常严重哮喘时，哮鸣音可明显减弱或消失，即为寂寞胸。常提示病情严重，气道严重阻塞。（二）分期及病情评价1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。哮喘持续状态（重症哮喘）：它是指哮喘持续超过24h以上，经一般支气管舒张剂治疗无效，日常生活明显受限，就称为重症哮喘。2．慢性持续期在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状或PEF降低。3.缓解期症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。（三）病情分度：轻度、中度、重度、危重。哮喘持续状态（重症哮喘）：指哮喘持续超过24h以上，经一般支气管舒张剂治疗无效，日常生活明显受限，就称为重症哮喘。★★★（四）并发症：自发性气胸、肺不张、肺炎、慢支、肺气肿和肺心病。【五、实验室检查】1、肺功能检查：---金指标（1）通气功能检查：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%预计值4（2）支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性（3）支气管激发试验：测定气道高反应性（4）呼气风流速值：血象：嗜酸性粒细胞增高，提示过敏2、血气：（1）典型病人：PaO2下降，PaCO2下降（呼碱）（2）重症病人：PaO2下降，PaCO2升高（呼酸，提示病情严重）3、胸片：两肺透亮度增加，过度充气状态4、特异性变应原的检测：5、痰液：嗜酸性粒细胞增高、尖棱结晶、黏液栓、透明哮喘珠6、血象：嗜酸性粒细胞增高提示过敏、血清IgE增高【六、诊断要点】（一）诊断要点1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3、述症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5、.临床表现不典型者至少有下列一项：①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异≥20%。符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断。（二）与心源性哮喘鉴别：①多由左心衰引起②年龄大：多有高血压、风心病、冠心病等基础病史③症状：咳嗽、咳粉红色泡末痰、心界扩大、心率增快、奔马律④X线：心脏增大【七、治疗要点】（一）消除病因：脱离过敏原（前提）-----防治最有效方法（二）药物治疗：1、缓解哮喘发作：（1）β2受体兴奋剂：控制哮喘急性发作的首选药物分类：短效--沙丁胺醇（舒喘宁、喘乐定）2~4mgpoTid特布他林（博利康尼）2~5mgpoTid长效--丙特卡罗（美喘清）、沙美特罗、斑布特罗缓释舒喘宁（全特宁）整片吞服一次/12h用药方法：首选吸入MDI、干粉吸入、持续雾化吸入，其次口服或静脉注射。5副反应：头痛、头晕、心悸、心慌、手指震颤、严重心律失常、猝死（2）茶碱类代表药：氨茶碱0.1poTid用法：口服氨茶碱一般剂量每日6～10mg/kg。静注首次剂量4～6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/（kg·min）。静滴维持量为0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般不超过1.0g。副反应：胃肠道反应：恶心、呕吐心血管症状：心律失常、心动过速、血压下降、心脏骤停中枢神经系统毒性反应：头痛、头晕、失眠、癫痫样症状、昏迷、抽搐（3）抗胆碱能药物：阿托品、654-2分类：短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入长效：噻托溴铵（4）其他：硝苯地平2、控制急性发作：（1）肾上腺糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效药物。代表药：强的松龙40mgpoQd分类：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松。口服：泼尼松、泼尼松龙静脉：甲基强的松龙副作用：口腔真菌感染（吸入后立即漱口、洗脸）胃肠道反应（饭后服用）不宜长期使用、不得自行停药或减量（2）白三烯（LT）拮抗剂代表药：扎鲁斯特、孟鲁司特（3）酮替酚：新一代组胺H1受体拮抗剂：阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效3、预防复发：色甘酸二钠（预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效）、倍氯米松（三）急性发作期的治疗1、轻度治疗：每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效β2受体激动剂。效果不佳时可加服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。2、中度治疗：每天增加糖皮质激素吸入剂量（500～1000μg倍氯米松）；规则吸入β2受体激动剂或口服其长效药；6或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入，或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。3、重度至危重度治疗：持续雾化吸入β2受体激动剂；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。（四）哮喘的长期治疗1、间歇至轻度持续：吸入或口服β2受体激动剂,剂量口服茶碱，每天定量吸入糖皮质激素≤500μg/d）2、中度持续：每天定量吸入糖皮质激素（500～1000μg/d）3、重度持续：每天吸入糖皮质激素量＞1000μg/d【八、护理诊断】1、气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加有关。2、清理呼吸道无效：与支气管痉挛、痰液增加和粘稠、气道粘液栓形成有。3、知识的缺乏：缺少信息来源，文化素质低有关。4、体液不足或有体液不足的危险：与体液丢失增加和水分摄入不足有关。5、恐惧：与恐惧、哮喘持续发作、伴濒死感有关。6、潜在并发症：自发性气胸、肺不张、纵隔气肿。【九、护理措施】（一）一般护理：1、环境：空气流通、新鲜；远离花草、厨房；戒烟、脱离职业环境；避免冷空气2、体位：发作时，协助病人取适当的体位：半卧位或坐位3、饮食：忌食过敏的食物，如痰液粘稠要多饮水（2000~3000ml/日）4、吸氧：1~3L/min，伴有高碳酸血症：低流量持续性给氧（二）观察病情：重症哮喘者每隔10~20分钟监测血压脉搏和呼吸一次。（三）用药护理：1、β—2受体兴奋剂（1）按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用（2）宜与吸入激素等抗炎药配伍使用（3）心悸、骨骼肌震颤2、糖皮质激素7（1）口腔念珠菌感染：吸入药物后立即用清水充分漱口。（2）全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等（3）口服用药宜在饭后服用。（4）气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。（5）不得自行减量或停药。3、茶碱类（1）毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。（2）静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。（3）发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者需慎用。（4）联合用药：合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。（5）缓释片必须整片吞服4、其他（1）色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。（2）抗胆碱药：口苦或口干感。（3）白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。（4）慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。（四）吸入器的正确使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气（五）症状护理***哮喘持续状态护理***★★★1、给氧：鼻导管、2~4L/min2、迅速建立两条静脉通道：①抗感染药：足量、联合②β—2受体兴奋剂③氨茶碱④激素：早期、足量、短程、静脉给药3、保持呼吸道通畅：促进排痰、多喝水4、纠正酸碱失衡、电解质紊乱：当PH＜7.2时，可给5%NaHCO35、纠正脱水：迅速补液2000~3000ml/日，滴速以30~50滴/分为宜6、做好基础护理（六）心理护理（七）健康指导：1、疾病知识指导。2、避免诱发因素。3、自我监测病情：紧急自我处理，做好哮喘日记。4、合理用药，随身携带止喘七雾剂。8【十、总结】支气管哮喘在临床上是比较常见的疾病，尤其要注意重症哮喘的治疗、护理诊断和护理措施。其中包括支气管扩张剂和激素的应用。哮喘持续