支气管哮喘的治疗原则

支气管哮喘的治疗原则河南科技大学第一附属医院呼吸科单世民什么是支气管哮喘？哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、胸闷、呼吸困难或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，这些症状通常与广泛多变的气流受限有关。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。诊断标准？1.反复发作喘息、胸闷、气急、咳嗽、呼吸困难，多与接触变应原、呼吸冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽5.症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1绝对值增加＞200ml）；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4-5条者，可以诊断为哮喘。治疗药物哮喘治疗药物主要包括两大类：1.针对气道慢性炎症的抗炎药物2.针对气道痉挛的支气管舒张剂抗炎药物糖皮质激素抗白三烯药物色甘酸钠抗组胺药物支气管舒张剂茶碱β2受体激动剂抗胆碱药物茶碱氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱。舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉，兴奋呼吸中枢和呼吸肌。小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管系统症状（心动过速、心律紊乱、血压下降），严重者可引起抽搐甚至死亡。β2受体激动剂舒张支气管平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜酸性粒细胞介质的释放。通常采用吸入、口服，紧急情况下可肌肉注射或静脉注射。不良反应包括心悸、骨骼肌震颤、低血钾；长期应用可造成β2受体功能下调，数目减少，疗效下降。抗胆碱药扩张支气管的作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者。主要采用吸入治疗。哮喘治疗的基本原则一.抗炎治疗是哮喘治疗的首要原则。二.吸入治疗是哮喘治疗的主要方式。三.严重度分级是哮喘治疗的基础。四.教育病人是哮喘治疗的重要内容。抗炎治疗是哮喘治疗的首要原则糖皮质激素是最有效的抗炎药物。应用方法：①吸入②口服③静脉注射局部应用吸入糖皮质激素是最常用的手段。定量雾化吸入器（MDI）、干粉剂、溶液。主要作用于呼吸道局部，剂量小、进入血液循环后在肝脏被迅速灭活，全身不良反应小。长期大量应用（大于1000微克/天）可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适，用药后漱口。全身应用适用于吸入治疗无效，或急性发作病情较重的患者。静脉注射后4~6小时后起效。大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药，以减少全身不良反应及发生皮质类固醇依赖的机会。持续口服糖皮质激素应慎重。只有在其他方法无效，且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数时考虑。吸入治疗是哮喘治疗的主要方式起效快、用药剂量小、副作用少。吸入装置：①压力型定量吸入器（MDI）②干粉型吸入器（DPI）③雾化吸入压力型定量吸入器需要一定的使用技巧，吸药与加压动作协调。掌握困难的患者（幼儿、老人或哮喘严重发作的病人）需借助储雾罐改善药物输送。MDI中的药物喷入储雾罐内，药物颗粒可在罐内悬浮3~5秒钟。干粉型吸入器与MDI相比，DPI使用更容易。从DPI中吸药需要有一定的吸气流量。幼儿、老人及一些处于哮喘发作期的病人使用可能有困难。雾化吸入尤其适用于幼儿、老人及严重哮喘发作的病人。需要特殊装置。严重度分级是哮喘治疗的基础疗效判断标准：临床控制：症状缓解，FEV1(PEF）增加大于35%，FEV1(PEF）≥80%预计值，PEF昼夜波动率小于20%。显效：症状减轻，FEV1(PEF）增加25~35%，FEV1(PEF）60~79%预计值，PEF昼夜波动率小于20%。需用药控制。好转：症状有所减轻，FEV1(PEF）增加15~24%，仍需用药。无效：症状无改善，FEV1(PEF）无改善或加重。教育病人是哮喘治疗的重要内容哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。让患者掌握一下内容：1.相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效控制哮喘的发作。2.了解哮喘的激发因素，找出自己的激发因素及避免的方法。3.简单了解哮喘的本质和发病机制。4.熟悉哮喘发作的先兆表现和相应的处理方法。5.学会在家中自行检测病情的变化，掌握峰流速仪的使用方法，记哮喘日记。6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。7.了解平喘药物的作用，正确用量、用法及不良反应。8.掌握正确的吸入技术。9.知道什么情况下去医院就诊。10.与医生共同制定防止复发，保持长期稳定的方案。哮喘诊治中常见的若干误区1．把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素不少临床医师把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素。错把哮喘缓解的“功劳”记在抗生素上。导致滥用抗生素的其他原因(1)把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸道病毒感染，误认为是细菌感染；(2)把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是化脓性细菌感染；(3)把支气管哮喘急性发作时的胸部X线表现异常，统统当作肺部感染；(4)企图用抗生素来防止哮喘发作。2．把咳嗽变异性哮喘当作“支气管炎”而误诊误治有下列特点应考虑CVA的可能：(1)持续刺激性干咳、胸闷，在夜间或清晨加剧；(2)春秋季节反复发作；(3)有个人或家族过敏性疾病史；(4)发病年龄比典型支气管哮喘为高，CVA的平均年龄为35岁，约13％的患者在50岁以上；(5)实验室检查：过敏原皮肤试验呈阳性结果，外周血嗜酸性粒细胞增多，支气管激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，血清总IgE和抗原特异性IgE含量增加等；(6)常见诱因包括运动、吸人冷空气或变应原和上呼吸道病毒感染等；(7)应用抗生素和止咳药物无效，但抗过敏和平喘药物(包括糖皮质激素)等试验性治疗疗效显著。3．把心功能不全引起的慢性气喘误认为是支气管哮喘对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、应用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应考虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到支气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和剂量，不仅不能获得平喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而使病情加重。4．不重视对哮喘患者和家属的教育和心理疏导支气管哮喘是一种慢性心因性疾病，其临床症状与患者的情绪密切相关。我们通过重视社会一心理因素，重视预防医学，开展群防群治，收到以下效果：哮喘急性发作人数↓，住院人数↓，口服糖皮质激素依赖的患者数↓。能正确认识哮喘、正确掌握定量气雾剂吸人技术的患者数↑。5．未重视环境中致喘因子的查找和避免支气管哮喘的发生和发作与外界环境中的致喘因子有密切的关系，因此积极地查明与某个具体患者的哮喘发作有关的变应原或其他致喘因子，对于本病的防治具有重要意义。有部分致喘因子明确的哮喘患者，只要能有效地避免再接触，可以收到“不药而愈’’的喜剧性效果。可是有不少临床医师只满足于作出是否是支气管哮喘的诊断，而不重视进一步查明其具体的致喘因子的种类，只满足于应用平喘药物，而不重视环境中致喘因子的避免，因而不能获得理想的疗效。外界环境中的致喘因子种类繁多，但主要的变应原是尘螨、花粉和霉菌等3大类，并具有地区差异性。运动、药物、食物、冷空气和上呼吸道病毒感染等也是较为常见的致喘因子。近年来较为重视的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蚕丝和与职业有关的甲苯二异氰酸甲酯(TDl)等。6．不能正确认识和应用吸入性糖皮质激素有的医师和哮喘患者把吸入性糖皮质激素当作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到立即减轻哮喘症状的目的，由于不可能达到预期的目的便又得出“吸入激素疗效不如β2激动剂’’的错误结论。更多的临床医师是因担心其全身不良反应而不敢使用吸入性糖皮质激素，其实，充分的研究资料和大量、长期的临床应用经验早已证实，吸入性糖皮质激素是相当安全、有效的。在治疗中给药次数过少(例如必可酮气雾剂每日仅约1～2次，普米克气雾剂每日仅给1次)、给药剂量过小(例如成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气雾剂100µg)或疗程过短(仅3～5d)等，也是造成吸入性糖皮质激素临床疗效不佳的原因。为避免长期、大量应用糖皮质激素可能造成的不良反应，近年来的研究资料证明，以下药物可部分减少对吸人性糖皮质激素的需要量：（1）白三烯受体拮抗剂：如扎鲁司特(安来)20mg，2次·d-1口服，或盂鲁司特(商品名顺尔宁)10mg，4次·d-1”口服，可使吸入性糖皮质激素的需要量减少1／2；(2)长效β2受体激动剂如沙美特罗或福莫特罗吸入气雾剂；(3)控释茶碱：如作用能维持12h的舒弗美或茶端平，作用能维持24h的优喘平(葆乐辉)。(4)新近证实：小剂量茶碱加上小剂量吸人性糖皮质激素的临床疗效相当于大剂量吸人性糖皮质激素。7．对治疗支气管哮喘的目的不明确根据GINA认为治疗支气管哮喘的目的：(1)控制哮喘症状并予以维持；(2)防止哮喘病情的加重；(3)尽可能使患者的肺功能维持在正常的水平(4)保持患者的活动(包括运动)能力；(5)避免平喘药物的不良反应；(6)防止形成不可逆的气道阻塞；(7)避免哮喘引起的死亡现在有不少临床医师治疗哮喘的目的尚未明确，仍然指望借助于某一种新药来根治哮喘，因而缺乏长期作战的思想准备。表现为过分依赖平喘药物、剂量过大、疗效过短等，易产生消极、悲观情绪。尽管目前尚无能根治哮喘的方法，但只要遵循GINA制定的原则，正确使用现有的平喘药物，上述治疗哮喘的目的是能达到的。现在许多参加“哮喘之家”活动的患者所取得的成绩已充分证明了这一点。