社会保险反欺诈

社会保险反欺诈摘要社会保险反欺诈立法已经越来越紧迫。本文借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验，根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容，明确未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限，并对社会保险欺诈行为进行明确定义，一些地方性法规中的社会保险反欺诈举报与奖励机制对全国性的立法提供了很好的参照。最后是社会保险欺诈的法律责任及结论：通过部门规章的形式先行立法，将来提升反欺诈立法的位阶。一、社会保险反欺诈立法的必要性和紧迫性随着社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。由于社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。某些企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节甚至漏洞，实施欺诈行为，给社保资金带来不必要的损失，如果不积极采取应对措施，将在一定程度上影响社会保障功能的积极发挥。在我们前期对15个省市的社保基金专项立法调研中发现，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡改职工身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额；在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象。如有的退休人员死亡后还继续领取退休金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。针对近年来社会保险领域及各业务环节存在的各种欺诈行为,尤其是在各项社会保险费的征缴、发放环节,国务院、原劳动和社会保障部颁布了《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险稽核办法》等一系列行政法规和部门规章,加大社会保险基金监督力度,在社会保险反欺诈方面做了些有益的探索,但在实际稽核工作中，反欺诈工作的难点主要体现在以下几个方面：首先是法律法规不健全，社会保险反欺诈力度受限。近年来虽出台了一些关于社会保险费征缴、监管的部门法规，但社会保险反欺诈缺乏系统的法律依据，对社会保险领域新出现的涉及欺诈、冒领等问题难以用法律来解决。虽然可以借鉴刑法中的“诈骗罪”和民法通则、合同法中关于合同欺诈的相关法律，但均存在针对性不强的问题。其次是各项社会保险监管的不统一。反欺诈是社会保险基金监管的重要内容,由于各项社会保险费仍未实现集中管理，社会保险基金监管体系难以理顺，对社会保险费征缴、支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而在实际工作中的社会保险欺诈行为往往是内外勾结的，没有经办机构内部一些人做内应或提供便利，外部欺诈很难得逞。对于基金管理、运营环节的反欺诈行为，应当由专门的社会保险基金监督管理机构来行使，使经办和监督之间有“防火墙”隔离。第三是内部控制机制不够完善,防范社会保险欺诈行为的能力有限。建立内部控制是社会保险经办机构的一种自律行为,完善的内部控制制度是社会保险监管工作的重要组成部分,是规范社会保险经办和运营行为、有效防范各类风险的关键。重视社会保险基础工作的经办机构已着手制定本险种的内控制度,但并不是所有的经办机构都能意识到内控制度的重要性。由于内控机制不健全，社保经办机构内部人员和外部人员勾结骗取社保基金的案例时有发生，使得查处难度加大。第四受编制、经费制约，欺诈行为查处不力。由于中国社会贫困人口数量较大，欺诈冒领者很多是贫困居民，企业和社会对这些人多持同情态度，司法机构多不配合是反欺诈的外在掣肘因素，实际上鼓励了欺诈行为的蔓延。这些问题的解决需要加快社会保险反欺诈立法的进程，本课题因而具有很强的紧迫性和必要性。二、国外社会保险反欺诈的立法和执法借鉴和我国一样，社会保险欺诈是当今世界普遍存在的问题。我们可以借鉴英国和美国的立法，以及澳大利亚的执法体系。英国政府对社会保险欺诈行为在法律上有明确界定。英国政府控制社会保险欺诈行为，采取预防、确认、反欺诈的措施来解决这一难题。首先，认真分析社会保险制度中哪些险种存在欺诈的风险，谁能够实施欺诈行为，梳理出欺诈种类、机会、动机、方式等，在此基础上，英国政府颁布了一系列的反欺诈法律，如《2001年社会保障欺诈法》（SocialSecurityFraudAct2001），以及《1998年公共利益披露法》（PublicInterestDisclosureAct1998）。在英国的社会保障欺诈法第四章第二条中规定：如果社会保障受益人存在影响其社会保障福利、津贴的权利资格变更的情况，而他明知这种变更会影响其获得福利、支付或其他补贴的权利资格，他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。与此同时，受领人之外的行为人明知某些变更会影响权利人获得相关社会保障法规定的福利、支付或其他补贴的权利资格，而受领人的欺诈行为导致或允许他人未能以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人还是相关的行为人（例如病逝后的养老金领取者的子女），都必须及时把情况变更（例如养老金领取者病逝）的信息及时通报给法定主体（例如当地的社保基金发放经办机构），不通报就构成欺诈罪。在其他相关的法律中，英国还采取了以下一些措施来应对社保欺诈问题：一是针对待遇申领人欺诈的防范措施。即严格控制社会保障号和其他身份文件的发放，建立存在欺诈风险的待遇申领人档案，与社会保险事务的其他部门以及机构合作。如建立反欺诈工作小组，实现信息共享。二是针对待遇申领人欺诈的检测措施。即成立相关调查机构，通过监控个人的生活方式、与其他机构共同实施后续措施，对新出现的或现存的高风险申领人进行额外调查。三是充分运用新闻媒体和公众的措施。即利用报刊、电视、电台等公众媒体进行宣传，建立检举欺诈行为的公共热线电话。四是改进欺诈侦查的激励机制，即上级对调查的支持，对刑事起诉的支持，能够从其他机构获得数据以便于数据匹配的支持，允许地方保留追缴回来的资金。美国1986年通过的《联邦虚假陈述法》规定：通过虚假记载或陈述、有意欺骗和隐瞒事实、串谋诈骗等欺诈手段获得雇员待遇或支付的，处于5000-10000美元的罚款，并处欺诈金额3倍的赔偿。在执法层面，澳大利亚的Centrelink非常值得借鉴。该机构负责防止欺诈冒领工作的行政执法人员在全国约有4000人，占机构总人数的16%，而Medicare系统负责医疗保健待遇行政执法监督的人员大约有4500多人，占该机构总人数的83.4%。这些执法人员依据全国统一的执法标准执法，享有充分的信息技术和高度共享的部门资源，最主要的是，执法队伍配置得力，调查手段非常强硬，对于社保欺诈行为有很强的威慑力。在社会保险的征缴和支付环节，澳大利亚的Centrelink采用了“数据匹配”技术，通过税务机关、投资和证券委员会之间的协作，可以查询公司注册股东（包括所有董事、及持股前20名的股东）的相关记录，根据其收入、资产申报、交叉持股登记的情况进行检查，如果这些数据之间不匹配，则根据其税务申报情况进行进一步的交叉检查，从而发现其中的问题。在2005-06年度，通过对43627个社会保险待遇支付所进行的超过190万个数据的匹配检查，发现其中2.8万个支付中存在着多付现象，从而直接挽回损失21.43亿澳元。在数据匹配的同时Centrelink还主要对医疗保险待遇的支付进行进一步的数据挖掘工作，即通过正常的医疗保险收入和支出数据，发现过度使用医疗资源的问题，挖掘医保诈骗的存在。在中国，社会保险反欺诈立法上还不够完备。目前国务院、人力资源和社会保障部已经制定了涉及社会保险领域的诸多法规、规章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社会保险反欺诈领域，只有广东珠海、云南楚雄等地制定了地方性法规，还没有全国范围内的法规、规章。因此，借鉴国际反欺诈立法的经验，应当在全国范围内加快社会保险反欺诈的立法步伐。三、社会保险反欺诈立法的法律基础在我国的法律体系中，反欺诈制度主要存在于《民法通则》、《合同法》、《税法》等法律中，而诈骗罪的定罪和量刑主要体现在《刑法》中。1、《民法通则》。第五十八条规定下列民事行为无效：(一)无民事行为能力人实施的；(二)限制民事行为能力人依法不能独立实施的；(三)一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下所为的；(四)恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的；(五)违反法律或者社会公共利益的；(六)经济合同违反国家指令性计划的；(七)以合法形式掩盖非法目的的。按照民法的一般原则，无效的民事行为，从行为开始起就没有法律约束力。这一法条的核心是“以欺诈手段订立的民事行为无效”，对于社会保险欺诈也同样适用。2、《合同法》。合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议，它的有效条件之一，就是当事人之间的意思表示必须自愿真实，意思表示的缺陷可以成为合同效力的障碍，而欺诈是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十四条第二款规定：一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。《劳动合同法》作为《合同法》的特别法，在第二十六条第（一）款同样规定：以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的，劳动合同无效或者部分无效。3、《税法》。虽然税法大量借用了民法的概念、规则和原则，但民法属于私法，主要调整横向的法律关系；而税法属于公法，调整的是国家与纳税人之间的税收征纳关系，体现国家单方面的意志，权利义务关系不对等，调整纵向法律关系。税法中的欺诈行为定义主要体现在《税收征收管理法》第六十三条：纳税人伪造、变造、隐匿、擅自销毁帐簿、记帐凭证，或者在帐簿上多列支出或者不列、少列收入，或者经税务机关通知申报而拒不申报或者进行虚假的纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，是偷税。对纳税人偷税的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六十四条规定：纳税人、扣缴义务人编造虚假计税依据的，由税务机关责令限期改正，并处五万元以下的罚款。纳税人不进行纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款。这两个法条明确规定了在税务领域的欺诈行为为“偷税”，并规定了罚则，应当说是在公法领域对欺诈进行定义的典型案例。上述这些法律条款共同构成我国在私法和公法领域反欺诈制度的基础。按照民法解释学，同一法律或者不同的法律使用同一概念时，原则上应作同一解释。我国民法反欺诈制度的多层次结构，要求对上述四部法律上的欺诈概念作统一解释，即必须采取同样的文义、同样的构成要件。但是，《民法通则》、《合同法》、《税法》没有规定什么是“欺诈”，也没有给“欺诈”下一个准确的定义，民法通则第五十八条也只规定了“欺诈”的法律效果，即欺诈的民事行为无效。按照民法解释学，法律上有定义的，应当严格按照该定义解释；如果没有定义，则应当参考学说解释和最高法院的解释。按照学说解释，“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实，或者故意隐匿事实真相，使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”，其构成要件之一是“须有欺诈的故意”，无欺诈的故意，即无所谓欺诈行为，《税收征收管理法》中所规定的“偷税”，就是非常典型的欺诈行为。按照最高人民法院的司法解释，“一方当事人，故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。可见，在“欺诈行为”须以“故意”为构成要件这一点上，学说解释和最高法院的解释，是完全一致的；至于不作为尤其是沉默的行为，不当然是欺诈行为，但若在法律上、交易习惯上或依诚信原则有告知事实的义务时而表示的沉默，则认为是隐藏真实情况，构成欺诈（例如，在养老金受益人去世之后其亲属的沉默）。4、《刑法》。除了民法和税法之外，在我国的刑法中也有诈骗罪和危