平衡功能与本体感觉

平衡功能与本体感觉恽晓平康复评定科中国康复研究中心[e-mail]维持平衡的意义保持体位随意运动中调整姿势安全有效地对外来干扰作出反应分类意义静态平衡保持体位动态平衡随意运动中调整姿势反应性平衡安全有效地对外来干扰做出反应静态平衡—人体通过持续地摆动来维持站立平衡动态平衡运动过程中，调整和控制身体姿势变化,维持平衡而完成各种动作或任务sz2000支持面与平衡站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面维持平衡即是保持人体重心于支持面范围内支持面的面积大小和质地均影响身体平衡即身体的稳定性重心线与支持面当重心线超出当前支持面时，就会打破旧的平衡，建立维持新平衡的新的支持面sz2000正常人偏瘫患者共济失调患者帕金森病患者平衡的生理学机制感觉系统(包括前庭觉、视觉和躯体感觉)中枢神经系统肌肉骨骼系统视觉视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受：（1）环境中物体的运动（2）眼睛和头部相对于环境的视空间定位当环境处于动态之中时，由于视觉输入受到干扰而使人体产生错误的反应“移动房间”实验Lee&Aronson(1974)成人、幼儿房间向前移动这时产生了后退的幻觉站着的人会通过向前倾倒来进行调整代偿视觉当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统发挥重要作用。它通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和水平视线来使身体保持或恢复到直立位，从而获得新的平衡。如果去除视觉输入如闭眼站立，姿势的稳定性将较睁眼站立时下降。外周性前庭系统内耳-迷路末梢感受器（1）半规管（中的壶腹嵴）—感受头的旋转运动（2）椭圆囊、球囊—保持头的直立位前庭神经外周前庭系统在躯体感觉和视觉系统正常输入的情况下，前庭冲动在控制COG位置上的作用很小。当体本体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。本体感觉•概念：关节位置觉，运动觉、负重觉。•每一个精确的、协调的运动均以精确的本体感觉为基础。与本体感觉相关的活动与本体感觉相关的活动本体感觉正常人站立在固定的支持面上时，足底皮肤的触、压觉和下肢本体感觉输入起主导作用；此时身体的姿势控制主要依赖于躯体感觉系统，即使去除了视觉信息输入（闭目），COG摆动亦无明显增加。本体感觉在运动控制中的重要性本体感觉管理系统关节位置觉一级管理肌肉运动觉负重觉小脑二级管理前庭大脑皮质三级管理视觉反馈躯干四肢意识性本体感觉传导路一、躯干四肢意识性本体感觉传导路（深感觉）和精细触觉传导路：1脊神经节2薄束核楔束核3背侧丘脑的腹后外侧核感受器(肌肉、肌腱、关节等)周围突中枢突薄束（T5以下）楔束（T4以上）内弓状纤维内侧丘系交叉内侧丘系(延髓中线两侧，脑桥于被盖前缘走行，中脑在红核外侧)内囊后肢丘脑中央辐射脊神经中央后、前回中上部和中央旁小叶后部受伤本体感觉缺失姿势稳定性下降机械性感受器损伤感觉性共济失调安装假肢三种对策对抗干扰，维持平衡通过这些系统来保持良好的姿势避免跌倒任何系统受到了伤害都会影响到平衡能力CNS躯体感觉视觉前庭觉骨骼肌系统平衡功能损害的原因运动损害•麻痹和肌肉无力•痉挛/僵硬•运动不能•小脑受损感觉损害•感觉丧失•视觉、躯体感觉和前庭系统的感觉输入感知不准确•感觉输入整合不准确评定目的确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划疗效评估评估感觉系统的目的：理解不同疾病所致的平衡障碍的本质制定适当的平衡康复训练计划，以降低患者的跌倒风险平衡评定适应证中枢神经系统损伤肌肉骨骼系统（骨科）周围性前庭功能损老年人特殊职业选拔运动员药物对平衡功能的影响。。。平衡功能中的本体感觉评定静态平衡功能测试（定性+定量）动态平衡功能测试（定性+定量）静态平衡检查检查方法：—Romberg检查—感觉组织检查（改良的Romberg检查）—单腿站立测验观察指标：晃动的轨迹长、面积、Romberg率、时间Romberg'stest检查方法：分为两步——睁眼，闭眼。Romberg征阳性：睁眼平衡功能正常，闭眼时晃动剧增甚至摔倒。Romberg’stest检查的意义：Romberg’stest是本体感觉感受器及其传导路的检查。Rombergtest用于鉴别运动协调性丧失（共济失调）的原因。Romberg征阳性—提示共济失调是感觉性的，即源于本体感觉丧失。如果一共济失调病人Romberg征阴性，则提示为小脑性共济失调，即小脑功能障碍所致。感觉组织检查及原理四种检查模式：检查模式方法感觉输入检查目的1睁眼，站在硬地面上本体觉、视觉、前庭觉2闭眼，站在硬地面上本体感觉、前庭觉评估依赖视觉的程度-本体感觉3睁眼，站在软垫上视觉、前庭觉评估依赖本体感觉的程度-视觉4闭眼，站在软垫上前庭觉评估前庭功能状态感觉组织检查NashnerLM,BlackFO,WallC3rd.适应站立时改变的支持面和视觉情况：前庭缺陷患者.神经科学杂志.1982;2:536-44泡沫垫本体感觉输入减少1.睁眼刚性表面2.闭眼刚性表面4.睁眼柔性面5.闭眼柔性面•各30秒•2分钟休息平衡及本体感觉训练系统（PK254）,Tecnobody公司,意大利稳定性测试台50cm平衡设备,Tecnobody公司,意大利采样频率=20Hz标准脚位置的V形框架静态平衡睁眼测试静态平衡闭眼测试静态平衡睁眼/闭眼测试的对比——目的是评估视觉对平衡功能的影响睁眼闭眼Romberg率（闭眼/睁眼）:面积、轨迹长度这是正常值范围睁眼，站在海绵垫上睁眼，站在有/无海绵垫上结果比较无垫子结果有垫子结果闭眼，站在有/无海绵垫上无垫子闭眼结果有垫子闭眼结果动态平衡测试本体感觉的预评估：让受试者依次做背屈-跖屈，内-外翻，外翻跖屈+内翻背屈，以及内翻跖屈+外翻背屈的动作，观察并设置安全活动范围。这是一个内翻背屈受限和外翻跖屈受限的患者本体感觉描迹图。评估反映了主要本体感觉和关节的缺失，突出强调了控制能力的丧失。健康肢体和患病肢体或提到的标准数据之间可以进行比较。研究对象：来自米兰DonC.Gnocchi基金会神经康复部•45名帕金森病受试者•55名多发性硬化受试者•30名卒中受试者•13名健康对照受试者评价平衡损伤纳入标准•能够独立站立超过30秒•能够步行至少6米感觉组织测试NashnerLM,BlackFO,WallC3rd.适应站立时改变的支持面和视觉情况：前庭缺陷患者.神经科学杂志.1982;2:536-44泡沫垫本体感觉输入减少1.睁眼刚性表面2.闭眼刚性表面4.睁眼柔性面5.闭眼柔性面•各30秒•2分钟休息稳定性测试台50cm平衡设备,Tecnobody公司,意大利采样频率=20Hz标准脚位置的V形框架-15-10-5051015-15-10-5051015参数A/P动摇M/L动摇•平均COP位置(重心方向)•平均COP速度•动摇面积•A/P动摇:2*SD(CopAP)•M/L动摇:2*SD(CopML)mmmmA/PM/LCOP位移•多发性硬化（MS）平衡损伤最严重•中风患者（ST）的平衡损害较轻-40-2002040-40-30-20-10010203040-40-2002040-40-30-20-10010203040-40-2002040-40-30-20-10010203040-40-2002040-40-30-20-10010203040•MS:-CoP平均位置在所有情况下类似于CO•PD:-CoP平均位置类似于刚性表面的CO-泡沫表面的COP前移平衡控制=平均COP位置•ST:-M/L中的非对称性负荷分布-在所有情况下的COP前移睁眼–刚性闭眼–刚性睁眼–泡沫闭眼–泡沫2)重心稳定性=平均COP速度睁眼–刚性表面闭眼–刚性表面睁眼–泡沫闭眼–泡沫•对照组和患者均依赖感觉输入•MS高度依赖于视觉和本体感觉•ST不依赖于本体感觉来控制COP速度•PD同样依赖视觉和本体感觉•即使所有感觉输入存在，所有疾病均出现平衡控制障碍-30-20-100102030-30-20-100102030OAR-30-20-100102030-30-20-100102030OCR动摇面积-A/P&M/L动摇COMSPDSTCO•Dap/Dml2•SA(EC)/SA(EO)1MS•Dap/Dml2(如同CO)•SA(EC)/SA(EO)2ST•Dap/Dml1.5(低于CO)•SA(EC)/SA(EO)1.7睁眼–刚性闭眼–刚性•主要是感知缺陷•高度视觉依赖性•ML动摇高于CO和MS•视觉依赖性较高PD•Dap/Dml1.5(低于CO)•SA(EC)/SA(EO)1.4•ML动摇高于CO和MS•视觉依赖性低于MS多发性硬化帕金森病卒中结论•重心方向CoP:正常•平衡障碍最严重•视觉和体觉依赖性最大•Hp:主要是前庭缺陷•泡沫上的前倾姿势位=高度依赖重心控制的本体感觉•Hp:视觉协调和前庭输入重心定位缺陷•平衡障碍轻于MS，视觉和本体感觉共同参与•Hp:•非麻痹肢体重心向前和不平衡•Hp:主要是由轻偏瘫引起的运动缺陷•平衡障碍轻于MS和PD•本体感觉的依赖程度低；视觉的依赖程度较高•Hp:本体感觉缺失本体感觉训练的本质本体感觉训练也被称为神经肌肉训练。本体感觉训练强调对“本体感受器”进行训练，以提高本体感觉感受器的功能。所选择的活动要与刺激和强化本体感受器的功能有关本体感觉/平衡训练的基本原则•应进行关节压缩训练，即在支持面上垂直负重•在不同的运动平面训练，即逐渐离开支持面范围•单独使用一个简单的平衡板不能达到训练本体感觉的目的，而使用负重可控、分级的专用设备是训练本体感觉的最佳方法•训练方案必须循序渐进，不断增加任务或作业的难度•干扰是增加训练难度和复杂度的关键•评估和测试可同时进行•测量精度、准确度高•评定结果及康复进展客观、量化•评定和康复训练方案多样化•可自行设计康复训练方案•训练参数（不稳定性，反馈，关节负荷）可控•视觉和听觉反馈可根据需要设置使用PK-专业设备训练优势：简单、但训练量、难度不可控、不安全压力阻力倾斜度目的：控制不稳定性de条件本体感觉训练专用设备负重可控的本体感觉训练Pro-kin系统的分级方法：逐步增加关节负荷。20%40%60%80%100%本体感觉训练平衡训练系统与sEMG连接谢谢！新年快乐