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2012-6-121社会保险学2第四章社会医疗保险模式本章主要内容：•第一节国民健康保障模式•第二节社会医疗保险模式•第三节商业保险主导模式•第四节储蓄医疗保险模式•第五节国外医疗保险制度的问题与改革第一节国民健康保障模式•国民健康保障也称为国家保障型医疗保险、免费医疗保险，是指政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院以及全科医生（家庭医生），公民在看病时，基本不需支付费用。国民健康保障模式的特点：•①全民性：覆盖全体公民；•②福利性：免费医疗；•③资金来源：税收转移支付，个人不缴保费；•④政府责任大：政府办医院，或购买私人医生的服务，并对医疗服务过程进行监督；•⑤保障项目齐全：包括预防、医疗、分娩、护理、康复等；•⑥卫生资源配置具有较强的计划性。一、英国医疗保障制度的建立和发展•1942年，发表“贝弗里奇报告”，提出建立“福利国家”方案；•1944年，提出“国家卫生服务”方案；•1948年，全面推行“贝弗里奇报告”，宣布建立“从摇篮到坟墓”都有保障的“福利国家”；•1948年，颁布《国家卫生服务法》；•1964年，通过《国家卫生保健法》；•1975年，颁布《社会保障法》；•1986年，实施《国民保健制度》；•……二、英国医疗保障制度的现状•英国的医疗服务分为公立医疗服务及私营医疗服务两种。•公立医疗服务又称为国民健康服务（nationalhealthservice，简称NHS），由国家用税收来购买医疗服务，覆盖绝大多数的英国人；•私营医疗服务是公立医疗服务的补充，服务对象是收入较高，对医疗服务要求也较高的人群。2012-6-122NHS体系分为初级卫生保健，二级医疗服务以及三级医疗服务•初级卫生保健主要指全科医师的服务。全科医师不隶属政府部门。•政府卫生部门从全科医师那里为大众购买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行管理。•除了对全科医师的服务内容、服务范围进行管理之外，政府部门规定了包括人员配备在内的全科诊所最低标准。•在英国，全科医师可以通过向患者提供医疗服务后从政府主管部门获得津贴；•还可能掌握支配部分医疗保险资金，从而代表病人成为高层次医疗服务的购买者。•全科医师成为英国基层医疗保健体系的中坚力量，也充当着NHS守门人(gatekeeper)的角色。•二级医疗服务的提供者是医院。医院根据区域管理设立，由政府的医院管理部门管理。医院的规模由该地区的人口密度决定。•医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者病情，患者出院时医院医师会把出院后注意事项交待患者的全科医师；•如果患者病情较重或较疑难，该医师会请在专科领域内的专家帮助，即三级医疗服务。•三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难杂症问题的专家服务。•英国的三级医院指专科医院，主要解决某专业内的疑难医疗问题，而不是按规模划分，也不负责一般医疗。•有些规模较大的医院也设有三级医疗专家服务，这些医院被称综合医院。三、英国国家卫生服务制度的优点•1、覆盖全体国民•英国医疗保险资金主要通过国家税收筹措，由政府财政承担绝大部分医疗费用，医疗对象就医时，基本上不需支付费用。•这使得低收入者不因经济原因而放弃就医，确保人人公平享有医疗保障。2、合理配置医疗资源•三级医疗服务网络的建立，适当分解了人们的医疗需求。人们所患疾病中，80%可以在基层医疗机构解决，只有20%的病需要进医院。•英国的医疗系统将90%的小病留在社区解决，10%的大病转移到医院。这样就充分发挥了各级医疗机构的职能，既可避免大医院人满为患的局面，又方便了患者就医。2012-6-1233、成本低•政府通过预算决定医疗经费的收入和支出，同时政府对医院设备的购置、新技术的开发和使用、药品价格等实行严格的控制，使得医疗卫生总费用保持在一个较低的水平上。•2001年，英国医疗保险的总支出相当于英国国内生产总值的7.6%，人均医疗总支出为1992美元；而同年美国、德国的这两项指标分别为13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。四、英国国家卫生服务制度的问题•1、医院运行效率低下，医护质量不高。•由于英国在运行机制、管理模式以及经费来源等方面实行计划管理模式，医院属于国家，政府承担绝大部分医疗费用，医护人员领取国家固定工资。•公立医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足，医疗、医护人员效率低下，降低医疗机构采用新技术、购买新设备的积极性。•医生的报酬与付出没有直接联系，医生就没有激励去做更多的努力，从而造成全科医师以预约已满为由拒绝给予患者治疗，或者将患者转移到上一级医院；而外科医生不愿多做手术的情况出现。•公众对近乎免费提供的医疗服务通常有过度需求，这就导致了医患双方的供需矛盾从而使排队就医成为公立医院司空见惯的现象。•根据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人中有65%的病人至少要等一个月的时间才能入院；30%的病人要等待半年；5%的病人需要等1年以上。2、医疗费用上涨•由于英国医院服务效率低下，部分收入较高的社会群体可能选择购买商业保险，而英国法律规定，购买商业医疗保险的个人和企业可享受税赋减免优惠，这就促进了私人医院的发展和壮大。•这会带来两个方面的后果：一方面，收入较高群体选择商业医疗保险可能导致注入国家医疗保险的财政资金减少，不利于国家医疗保险的可持续发展；另一方面，私人医院追求经济效益的倾向必然导致城乡居民医疗费用变相增长。3、财政负担沉重•在1994年~1995年615亿社会保障费用中，国民保健服务方面的投入达到362.92亿英镑，占英国社会保障经费总数的59%。按此推算，医疗保障费用支出将占英国GDP的15.8%左右。•由于经济的不景气、失业人口的持续增多，庞大的国民保健费用支出给政府背上沉重的财政负担，使得英国财政常年赤字。2012-6-124五、英国国家卫生服务制度改革•1、建立医疗服务“内部市场”•英国政府试图通过引入市场机制，在医疗卫生行业中增强竞争和激励职能。•具体做法是：将医疗服务的购买者和提供者分离，建立一个卫生服务的“内部市场”。整个改革始于1991年，1993年4月开始在社区医疗中试行。•（1）将医疗服务体系分为供方和需方•原先相关的国家医疗管理机构变成了医疗服务的购买者，负责分析居民医疗需求，代表国家和服务提供者订立承包合同的形式代为购买服务，而不再行使管理医院的职能和履行提供服务的功能。（2）扩大全科医生的权利•地区卫生行政部门将大部分资金按照注册人数分配给全科医生，使其成为资金持有者，并决定费用的使用。如为居民看病和代表所管辖的居民购买二级和三级医疗服务，引导卫生资源的合理流向。（3）患者和卫生局对提供者的选择•地方卫生局根据当地的实际情况，以合同形式向医院和全科医生购买各种类型的卫生保健服务。•同时个人也可以自由选择全科医生，医疗经费的流向取决于个人的流向，即“钱跟着病人走”。（4）医院独立核算和经营•国家允许国有医院退出卫生管理部门的控制，独立组建具有自我管理与发展能力的医院联合体，扩大自主权。•医院可以独立核算，保留财务结余并建立现金保存账户；资助经营卫生服务，决定职工工资；有独立的人事雇佣权；有自己的管理委员会等。2、鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务领域•为了增加医疗服务供给，加强医疗服务机构之间的竞争，进入21世纪后，英国在医疗保障体制改革中，注重引进民营资本，拓宽服务渠道。•政府号召有实力的社会力量和个人成为NHS的合作伙伴，将私人医院融入到国家的医疗保障体系。2012-6-1253、全面提升服务质量•建立人性化的医疗服务；•逐步将保健项目从医院剥离，把医疗保健服务送到家；•与地方议会合作，改善医患关系；•为需要上门服务和护理的人群提供更多的选择和更好的服务；•多途径防控疾病。第三节社会医疗保险模式•社会医疗保险是按照大数法则分摊风险的机制和社会互助原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分散到全体社会参保成员的一种医疗保险制度。•社会医疗保险一般通过国家立法强制实施，基金筹集主要来自雇主和雇员的缴费，政府酌情补贴。当参保人及其家属因疾病、受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和医疗费用的补偿，同时个人还要承担一定的费用支出。社会医疗保险模式的特点：•①采用多渠道方式筹集医疗保险费用；•②依法设立社会化管理的医疗保险机构，作为“第三方支付”组织，代表参保人员统一管理医保基金，并按规定向为参保人员提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用；•③患者在就医时需要自付一定费用，比例为20—30%。一、德国医疗保险制度的产生•德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。•此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。2012-6-126二、德国医疗保险体系的构成•德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大系统组成。•所有有工作的人都必须参加保险；没有工作的家属、孩子可以随有工作的家长一方保险；靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。•工人和雇员月工资在6300马克（现在是3500欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险，超过这个限度可以自己选择。•法定医疗保险的参加者分为义务保险者和自由保险者。•义务保险者是指月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、领取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等。这些人必须参加法定医疗保险。•按照有关规定，投保者的配偶及其子女在一定情况下也可以享受医疗保险待遇。•自由保险者是指月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等，这些人可以在社会医疗保险公司或私人医疗保险公司之间进行选择。•选择了私人保险公司的自由保险者，不得随意退出而转入社会医疗保险机构参加法定医疗保险，但参加了法定医疗保险的义务保险者可以自行决定是否改为参加私人医疗保险。法定医疗保险的内容主要包括：•疾病的预防和早期诊断•疾病的治疗•病愈后的身体康复•生病期间的护理•丧葬待遇•妇女孕期及哺乳期间的有关待遇•病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周。德国法定医疗保险的特点：•1、互助调剂。目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4%，具体每个人缴费额不一样，但都可以同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。•2、社会自治。所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。•3、政事分开。政府卫生部门不参与医疗保险的操作，主要负责医疗保险法律起草和全国医疗保险事业重要问题的宏观调控。•4、合同管理。医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，此外医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能。2012-6-127•社会医疗保险支付范围几乎涵盖了所有的保健和医疗项目。如疾病预防和早期诊断、疾病治疗、康复、生病期间的护理、丧葬待遇、妇女孕期和哺乳期的待遇、病假补贴即护理假期等。•女性20岁以上、男性45岁以上，每年可以免费做生殖系统的防癌普查；35岁后，每2年可以做1次心血管系统功能和糖尿病的普查；儿童免费体检。•目前，德国全国共有三百余家有权提供法定医疗保险服务的保险公司。保费和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如AOK公司的投保人以技术工人居多，而TK公司以工程师居多。•这些保险公司依靠雇员、雇主依法缴纳的保险费和政府酌情给予的财政补贴为投保人提供医疗保险服务。三、德国医疗保险体系的优点•1.德国的医疗保险体系较好地体现了公平原则•德国的医疗保险体系覆盖面较广，几乎所有德国国民都被接纳到医疗保险体系中，99.5%以上的德国国民享有医疗保障。•在主要发达资本主义国家中，德国社会医疗保险体系的覆盖面略低于实行全民医疗保险的英国、加拿大和瑞典等国，但大大高于以商业医疗保险为主的美国。2.德国的医疗保险体