社会保险法

社会保险法医疗保险经办浙江省医保中心邵伟彪一、我省医疗保险经办概况•（一）医保经办类别•（二）医保管理模式•（三）经办面临的新形势（一）医疗保险类别•1、城镇职工基本医疗保险•2、城镇居民基本医疗保险•3、新型农村合作医疗•4、特殊人群医疗保障（二）管理模式医疗保险管理机构行政管理机构医保经办机构1、制定医疗保险的具体政策和制度2、实施行政监督1、依照有关政策、法规为参保人提供医疗保险待遇及相应服务2、监督和协议管理为医疗保险提供服务的定点医（药）机构3、医疗保险费的征收（二）管理模式3、2、13个目录药品目录诊疗目录服务设施2个定点医疗机构零售药店1个办法结算办法（三）医保经办工作面临的新形势•1、医疗保险三个统筹（门诊、市级、城乡）•2、全省医疗保险异地就医联网结算•（医保一卡通）•3、医疗保险关系转移接续•4、定点医疗机构分级管理等二、医疗保险经办机构职责•《社会保险法》第八条：•社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。二、医疗保险经办机构职责•具体分为：•1、社会保险登记•2、建档•3、个人权益记录•4、咨询服务•5、社会保险待遇支付与管理•6、公布和汇报社会保险基金情况•7、社会保险稽核•8、受理举报、投诉•9、加强内部管理需要说明•（5）社会保险待遇支付与管理•——医疗保险待遇支付的是非货币形式的医药服务；实行定点协议管理•（7）社会保险稽核•——《社会保险稽核办法》（劳动保障部16号令）•（9）加强内部管理•——《社会保险经办机构内部控制暂行办法》•（劳社部发【2007】2号）医疗保险制度•《法》第二十三条至第二十八条•（略）三、基本医疗保险费用付结算•《法》第二十九条：•参保人员医疗费用中应由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。•社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。三、基本医疗保险费用付结算•当地：直接结算•与现有部分规定和做法产生影响•异地：建立异地就医医疗费用结算制度•一卡通、异地委托报销、互认目录等四、不纳入医保基金支付范围•《法》第三十条•（一）应当从工伤保险支付的•（二）应当有第三人支付的；•（三）应当有公共卫生负担的•（四）在境外就医的•医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿。《法》第三十条第五款明确•1、应当由第三人负担的医疗费用不纳•入基本医疗保险基金支付范围•2、第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金先行支付•经办机构按医保规定支付•3、代位追偿•主体、方法、手段；道德风险和逆向选择五、医疗保险定点协议管理•《法》第三十一条•社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。•医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。五、医疗保险定点协议管理•1、与国发【1998】44号的衔接•经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。•2、体现中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求•积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。•3、明确医疗机构应承担的责任六、医疗保险关系转移接续•《法》第三十二条•个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。六、医疗保险关系转移接续•具体经办按以下文件规定执行•1、人社部发【2009】191号•2、浙人社发【2010】184号•跨制度转移时缴费年限的折算按当地现行规定。七、医疗保险经办•（一）《法》第七十二条统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。•社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。•本条款明确了经办机构设置与经费保障。•以统筹地区为单位设立，同级财政保障•我省市级医保经办机构单立的共7个（包括义乌），均已参照《公务员法》管理；县级经办机构部分已参照。七、医疗保险经办•（二）《法》第七十三条•社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。•社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。•1、医疗保险经办管理制度特点：•（1）对定点医疗机构和定点药店的《协议》管理制度•（2）风险机制的建立健全•2、支付待遇特点•（1）医保待遇是非货币形式的医药服务；•（2）需要通过《协议》要求定点单位提供合理、必要的医药服务；•（3）经办机构审核拨付相关医保基金。•（三）《法》第七十四条社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。•社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。•社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。•用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。•该条明确了经办服务及相关单位职责•1、医疗保险的“有关单位”包括：•定点医疗机构、定点零售药店•2、医保个人权益记录的特点：•个体差别大、信息数据量大八、信息保密•《法》第八十一条社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。•医疗保险特点：个人医疗就诊信息—隐私•《法》第九十二条对泄密的法律责任进行了规定。九、受理举报投诉•第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。•社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。九、受理举报投诉•医保经办机构职责范围主要依据：•1、《社会保险稽核办法》•2、省、市及本统筹地区政策•3、《医保服务协议》十、骗取社保基金支出的责任•《法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。十、骗取医保基金支出的责任•（一）责任主体•1、经办机构•2、医疗机构、药品经营单位•（二）定点单位责任性质与处理主体的区分：•1、骗取---违法---行政（刑事）处罚---行政（司法）部门•2、不当支出---违规---按相关规定和《协议》约定处理---经办机构•3、两定单位违法（规）---解除协议----经办机构•4、责任人违法（规）---取消定点资格—社保行政部门---吊销执业资格----卫生行政部门•《社会保险法》实施，对医保经办机构提出了更高的要求，是一种考验，更是一种责任！医保经办工作建议：•1、加强协议管理；•2、规范稽核程序；•3、完善医保服务；•4、强调信息安全。