第三章-病例分析——脑血管疾病

第三章病例分析——脑血管疾病脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。临床表现常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。1.基底节区出血其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。基底节（1）壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。可有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。（2）丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。（3）尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。2.脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势半球受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wernicke失语，精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，中枢性高热，常迅速死亡。4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。5.脑室出血：原发性脑室出血表现为突然头痛、呕吐、颈强，Kernig征阳性，一般意识清楚。大量出血时，多很快进入昏迷，预后差，常迅速死亡。辅助检查1.头颅CT是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。A：丘脑出血；B：壳核出血；C：脑桥出血；D：小脑出血2.头颅MRIT1T2发病1天内等或低信号高或混合信号第2天-1周内等或稍低信号低信号第2-4周高信号高信号4周后低信号高信号3.脑血管造影：MRA、CTA、DSA等。4.脑脊液检查：无条件进行CT检查，病情不十分严重，无明显颅高压患者可考虑。病情危重，有脑疝形成或小脑出血时，禁忌腰穿检查。5.其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。诊断50岁以上中老年患者，长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，有偏瘫，失语等局灶性神经功能缺损的症状、体征，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头部CT有助于明确。鉴别诊断1.与脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血鉴别。缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年人（60岁以上）多见青壮年常见中老年（50-65岁）多见各年龄组均可见，以青壮年多常见病因动脉粥样硬化各种心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤（先天性、动脉硬化性），血管畸形TIA史较多见少见少见无起病时状态多在静态时不定，多由静态到动态时多在动态（激动、活动）时同左起病缓急较缓（以时、日计）最急（以秒、分计）急（以分、时计）急骤（以分计）意识障碍无或轻度少见、短暂多见、持续少见、短暂头痛多无少有多有剧烈呕吐少见少见多见最多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时大多正常眼底动脉硬化可见动脉栓塞动脉硬化，可见视网膜出血可见玻璃体膜下出血偏瘫多见多见可有无脑膜刺激征无无可有明显脑脊液多正常多正常压力增高，含血压力增高，血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度影2.外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别：以颅内压增高为主要表现，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于鉴别。3.与引起昏迷的全身疾病鉴别：如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史，并进行相关的实验室检查，头颅CT可除外脑出血。治疗原则1.一般治疗：保持安静休息，保证呼吸道通畅，必要时予吸氧、监护等。2.脱水降颅压，减轻脑水肿。主要药物：20%甘露醇。3.调整血压：降颅内压治疗后，收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg，应降血压治疗，收缩压＜180mmHg，或舒张压＜105mmHg时，可不必使用降压药。4.局部亚低温治疗5.并发症防治6.外科治疗手术适应证和禁忌证尚无统一意见，下列情况可考虑手术。①基底节区出血：中等量出血，可根据具体情况选择合适术式清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需去骨瓣减压血肿清除术。②小脑出血：出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。③脑叶出血：除血肿较大危及生命或血管畸形需外科治疗外，一般保守治疗。④脑室出血：轻型一般内科保守治疗，重型需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。7.康复治疗脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。本节主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。临床表现中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死1）颈内动脉血栓形成如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。2）大脑中动脉血栓形成对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。3）大脑前动脉血栓形成对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死1）大脑后动脉血栓形成临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。2）椎动脉血栓形成若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。3.基底动脉血栓形成表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。辅助检查1.一般检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂，心电图等。2.头颅CT：发病后24h内，一般无影像学改变（超早期阶段，发病6小时内，可有一些轻微改变）。24h以后，梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水肿减轻，吞噬细胞浸润）与周围正常组织等密度，难以分辨。（称为模糊效应）3.MRI：梗死后数小时，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像）可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。4.血管造影：DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。5.彩色多普勒超声（TCD）：可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。6.SPECT和PET：可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。7.CSF检查：一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。诊断中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。鉴别诊断1.与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别（见上表）。2.硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，头颅CT有助于鉴别。3.颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损。但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史，头部CT及MRI有助于鉴别。治疗原则1.急性期治疗1）一般治疗①卧床休息，加强护理。②调控血压：收缩压＜180mmHg或舒张压＜110mmHg，不需降压治疗；收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。2）溶栓治疗临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于180/110mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意等。主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。6）脑保护治疗。2.恢复期治疗1）康复治疗。2）脑血管病的二级预防。【例题】病例摘要：男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴发麻2小时。患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄，扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近10年高血压史，规律复方降压片治疗，血压控制不佳，常有波动，最高155／90mmHg。否认糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父死于高血压脑出血。查体：T36.7℃，P80次／分，R18次／分，BP175／100mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、踝、足部）肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、踝反