幼儿十二指肠溃疡大出血1例报告

幼儿十二指肠溃疡大出血1例报告常州市儿童医院小儿外科袁捷钮建宏病例男，1岁10月。因“吐泻四天”拟诊“急性胃肠炎”收住儿内科治疗，经予补液、抗感染以及对症治疗五天，患儿呕吐腹泻好转，但渐出现烦躁、面色苍白、反应差，查血红蛋白呈下降趋势到66g/L，并解暗红色血便，考虑消化道大出血、伴失血性休克转ICU抢救治疗。查体：体温正常，精神萎靡，脉搏180次/分，血压77/38mmHg，反应差，烦躁，面色苍白，皮肤干燥，心肺未见明显异常，腹软稍胀，肠鸣音存在，拟诊急性消化道大出血，失血性休克，即予生理盐水快速扩容、抗感染、制酸、吸氧以及输血球纠正贫血，补充凝血因子、禁食等积极治疗，患儿病情一度缓解，血红蛋白升至正常，但于入院第九天开始发热，热峰达40℃，伴口唇紫绀，解大量暗红色血便，胃管内亦有大量鲜红色液体引出，予紧急输注血球、止血处理，患儿血红蛋白呈进行性下降，最低达38g/L，同时予快速扩容抗休克，多巴胺、去甲肾上腺素维持循环，请儿外科会诊，予急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见12指肠降部相吻溃疡，其中内侧溃疡处一动脉破溃喷血不止，压力高致血喷至天花板，伴局部穿孔，因术前麻醉过程中一度心脏聚停三分钟，立即予胸外按压、人工呼吸心肺复苏成功，故仅行破溃动脉缝扎，局部穿孔修补，空肠造瘘术，术后送ICU监护治疗，但术后四小时又发现胃管内有大量鲜红色液体引出，八小时共引出400ml，需大量补液扩容、输血维持。再次请全院儿内外科会诊后决定再次立即手术，术中探查原12指肠修补处无出血，胃内大量血凝块，胃粘膜弥漫性渗血，考虑并发胃应激性溃疡出血，予采用胃大部切除、胃空肠Roux-y吻合术，术后入ICU机械通气、呼吸循环支持、抗感染、以及维持水电解质酸碱平衡稳定与器官功能等积极治疗三周余痊愈出院。讨论胃十二指肠溃疡穿孔在成人较常见，但在小儿发病率并不高，近年来随着人民生活水平的提高，饮食结构的变化，小儿胃十二指肠溃疡的发病率成上升趋势，并引起了人们极大的关注。国内近十年来有类似文章六篇，其中幼儿胃十二指肠溃疡极其罕见，武汉东西湖区人民医院陈志勇报道的最少年龄为11天。婴幼儿发病一般病情严重，这是与患儿的循环血量较少有关，因此一但发病出血量大，病情危急，治疗棘手，死亡率高【1】。我院自1996年成立儿童医院以来仅为第一例，本例患儿上消化道出血呈反复性、出血量大，伴发出血性休克，病情危重，在内科保守治疗无显效情况下，不及时行剖腹探查术止血，将会导致死亡；术中探查12指肠降部双溃疡呈相吻状，其中一侧病灶处动脉破裂出血呈喷射状，压力高伴穿孔，出血病灶奇特；患儿在第一次手术后24小时内再次因并发胃应激性溃疡出血二次行胃大部切除术，手术前后历时八小时，出血量大、创伤大且病情不稳定，最终救治成功，住院36天，我们认为消化道出血在内科治疗无效的情况下宜果断采用剖腹探查术不失为一种有效的控制出血的手段。因本组病例少，对该类患儿的救治尚需继续探讨和进一步积累经验。参考文献1小儿外科学.佘亚雄主编.3版.北京：人民卫生出版社，1995：120