社会保险相关知识

社会保险相关知识•1、什么是社会保险?社会保险是指国家通过立法，建立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力或失业而中断劳动，不能获得劳动报酬的情况下，从社会(国家)获得物质帮助和补偿的一种制度。它包括养老、失业、医疗、工伤、生育保险以及供养直系亲属和遗属保险待遇。2、社会保险有何特征社会保险主要有三个特征：一是强制性。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费；二是互济性。社会保险是按照社会共担风险的原则组织的，用人单位和个人共同负担费用，遇到风险的劳动者可以从社会互济中得到帮助，但必须是已尽了相应的义务；三是非盈利性。社会保险基金的筹集和运营不以追求利润为目的，国家不收任何税费，当基金发生困难时，国家财政还要给予拨款支持。l3、社会保险与商业保脸的区别社会保险与商业保险之间存在着本质的区别：一是性质不同。社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系；二是目的不同。社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进经济发展：商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿三是资金来源不同。社会保险由国家、用人单位和个人三者分担，商业保险完全由投保人负担。四是政府承担的责任不同。社会保险是公民亨有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。l4、社会保险的缴费基数如何确定?企业从业人员、个体工商户以及自由职业者以本人上年度工资总额作为本年度缴费基数；年工资总额高于全市上年度职工平均工资300％的，以300％为基数；低于全市上年度平均工资60％的，以60％为基数。用人单位以本单位全部从业人员缴费基数之和作为缴费基数。从业人员个人缴费基数之和发生变化时，单位缴费基数同时相应调整。l5、社会保险的缴费比例不同险种缴费比例不同，(1)养老保险：企业单位缴费比例为：市内四区国有、集体企业25．5%．其他区市为25％(其中，崂山区为23％)，外资企业、农工商企业、私营企业为20%，个人为8％；个体经济组织及自由职业者为20％；机关事业单位缴费比例为：单位为30．5％，个人缴费比例目前为3％，每年递增l％，直至8％(2)医疗保险：单位8％，个人2％；(3)失业保险：单位2％，个人1％；(4)工伤保险：单位：0．5％-1．2％(差别费率)。个人不缴费；(5)生育保险：单位0．9％，个人不缴费。l6、什么是社会统筹基金的起付标准?统筹金的起付标准，也称起付线，是指在统筹金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常说的进入统筹基金支付的“门槛”、我市规定，统筹金起付标准以一个医疗年度为基期，以上年度社会平均工资为基数，按医疗机构的等级确定：一级医疗机构6％，二级医疗机构8％，三级医疗机构10％目前，我市一级、二级、三级医院的统筹金起付线分别为500元、670元、840元l7、什么是统筹金的最高支付限额统筹基金的最高支付限额，即通常的“封顶线”，是指在一个医疗年度内统筹基金最多所能支付的医疗费用，青岛市规定，社会统筹金最高支付限额为全市上年度社会平均工资的4倍.l8、在统筹基金“起付线”与“封顶线”之间的医疗费，参保人如何负担?在一个医疗年度内，参保人住院治疗或患规定病种门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按照分档计算累加负担的办法，由社会统筹基金和个人按一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担18％；5000元至10000元部分，个人负担15％；10000元以上至20000元部分，个人负担10％；20000元以上至最高支付限额以下部分，个人负担5％。退休人员和恶性肿瘤放化疗等四种记账管理门诊大病医疗费的的住院医疗费自负比例减半执行l9、大额医疗救助金超过最高支付限额以上的医疗费用，大额医疗救助金负担90%，个人10%，一个医疗年度内最高15万元。l10、参保人如何看一般门诊或购药参保人一般门诊就医或购药时，可凭本人《城镇职工基本医疗保险证》和《青岛市劳动和社会保障卡》到我市任何一家定点医疗机构或定点零售药店就医购药，费用从《青岛市劳动和社会保障卡》中划出，卡内资金不足的，由个人现金支付。定点医疗机构或定点零售药店负责打印费用清单。l11、如何办理住院手续(1)参保人患《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的，可到统筹地区任意一家住院定点医院办理住院于续、必须携带《居民身份证》、《医疗保险证》和社会保障卡，当日办妥联网登记和确认等手续。因证件或卡丢失、消磁等特殊情况不能当日联网登记和确认的，应及时到有关部门补办，三日内必须办妥联网确认手续；因其它原因有关部门未能按时办理的，需医院开具相关证明，三日内到医保中心办理手工住院确认手续，否则，医院和医保中心将视其为非医保患者，不享受医保待遇.l如何办理住院手续（续）(2)如职工所患疾病在《住院病种目录》外，或因外伤住院的，医院应在三日内(节假日顺延)派人持病历、外伤证明等相关材料到市医保中心审批。审批通过，医院按医疗保险有关规定予以结算，审批未通过或三日内未到市医保中心审批的，住院医疗费自负。对一时无法确定能否纳入统筹金支付者，医院应按医疗保险有关规定进行管理，出院时，提供相应费用明细清单等材料，以备以后报销(3)单位欠缴医疗保险费的参保患者住院，各定点医院必须按医疗保险的有关规定进行管理，并严格执行医疗保险的“三个记录”标准。出院时其发生的医疗费用先有个人垫付，医院出具门诊病历、出院记录、出院费用明细，待单位补交后到市医保中心报销。l举例：某参保人，在一个医疗年度内第一次住院，住在市立医院(三级)，发生医疗费共计50000元。其中，该参保人使用不纳入统筹或部分纳入统筹药品、项目中需个人负担费用2000元，则此次住院该参保人需个人自负费用包括：范围外费用2000元；起付线840元；起付线以上分档比例部分：5000元个人自负5000*18％=900元5000-10000元个人自负5000*15％=750元10000-20000元个人自负10000*10％=1000元20000到封顶线34000元，个人自负14000*5％=700元，封顶线以上按大额医疗救助金规定，个人自负10％，该参保人大额医疗救助部分个人需负担(50000-2000-840-34000)*10％=1316元。该参保人个人自负费用合计为2000+840+900+750+l000+700+1316=7506元如该参保人为退休人员，则其住院费用中按分档比例自负费用将减半，本次住院需个人负担的总费用为2000+840+(900+750+1000+700)*50％+1316=5831元。l12、那些失业人员可以享受失业保险待遇失业人员同时具备以下条件，即可享受失业保险待遇：(1)按规定参加失业保险，所在单位和个人已按规定履行缴费义务满1年的(2)非因本人意愿中断就业的；(3)已办理失业登记，并有求职要求的。l13、那些人员属于非因本人意愿中断就业的人员（1）终止劳动合同的；（2）被用人单位解除劳动合同的（3）被用人单位开除、除名和辞退的；（4）因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，与用人单位解除劳动合同的（5）因用人单位未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件，与用人单位解除劳动合同的；（6）法律法规另有规定的l14、失业保险金的标准及领取期限如何规定目前，我市七区为278元，五市为255元。失业保险累计缴费时间满1年不满5年的，每满1年，领取3个月的失业保险金；累计缴费时间满5年不满10年的，领取失业保险金的期限为18个月；累汁缴费时间满l0年以上的，领取失业保险金的期限为24个月。l15、什么是工伤保险工伤保险是国家和社会为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险而建立的一种社会保险制度。l16、工伤保险参保范围各类企业、有雇工的个体工商户均应按规定参加工伤保险，应为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。职工和雇工依法享有工伤保险待遇的权利。l17、职工在什么情况下负伤、致残、死亡的，可认定工伤（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（4）患职业病的；（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。l18、职工在什么情况下负伤、致残、死亡的，视同工伤（1）在工作时间和工作岗位突发急病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。l19、职工在什么情况下负伤、致残、死亡的，不得认定为工伤或视同工伤（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（2）醉酒导致伤亡的；（3）自残或者自杀的。l20、末参加工伤保险的从业人员发生工伤事故怎么办用人单位应当依法参加工伤保险而未参加的，未参加工伤保险期间从业人员发生的工伤事故，由用人单位按照工伤保险规定的待遇项目和标准，支付从业人员费用。l21、工伤职工可享受哪些待遇?（1）工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。（2）职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费；（3）经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。（4）工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。（5）职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付!（6）生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。（7）工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。l22、工伤职工生活护理费标准生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％。