实验室检查在IBD诊断中的应用.

实验室检查在IBD诊断中的应用炎症性肠病（IBD）是一组病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。包括：克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）。二者在病因、发病机制及临床表现有许多相似之处。病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用，认为是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。大量实验研究表明：是原籍肠道菌群，而不是典型的致病菌，参与和导致了IBD等肠病。IBD:Inflammatoryboweldisease克罗恩病（CD）为非连续性全层炎症，是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。可累及从口腔到肛门的各段消化道，但多见于回肠末端和临近结肠，病变成阶段性或跳跃式分布，为全层肠壁性炎症。克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）溃疡性结肠炎（UC）又称非特异性溃疡性结肠炎，为结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病。病变主要累及大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结肠是最常见的受累部位，但病变严重时也可累及全结肠及末端回肠。溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）项目UCCD病变分布临床特点症状梗阻瘘管形成肛周病变内镜及放射检查病变特点直肠受累末段回肠受累溃疡假息肉肠腔狭窄病理改变大肠，直、乙状结肠脓血便多见少见罕见不太多见病变连续绝大多数受累少见溃疡浅，溃疡间粘膜弥漫充血水肿、颗粒状，脆性增加常见少见，中心性病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等消化道任何部位，回肠及近端结肠最多腹泻，脓血便少见常见常见常见节段性少见多见纵行或匍行溃疡，溃疡深，周围粘膜正常或鹅卵石样改变不常见多见，偏心性节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等UC及CD临床及病理特点肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）：是一种常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变，缺乏解释症状的形态学和生化学异常。一般的病因是机体应激反应与心理因素相互作用的结果需与IBD鉴别诊断IBS:irritablebowelsyndromeFour敏感性/主观性特异性/客观性血清学(CRP,ESR，标志物)内镜检查(CDEIS,SES)影像学(MRI,CT)IBD诊断工具基于症状(CDAI,HBI,IBDQ)到目前为止，IBD诊断无金标准，鉴别诊断也存在很大困难病理阳性率低放射性非特异侵入性非特异小肠检查困难无创非特异炎症性肠病检查方法IBD无特异性诊断指标，需排除各种可引起类似肠道炎症的病因后才能做出诊断1.根据临床表现，若影像学、内镜及病理符合可以诊断本病2.根据临床表现，若影像学或内镜符合，可以拟诊为本病3.临床表现符合为可疑，应进一步检查IBD诊断难点ELouis,et.al.Gut.2001December;49(6):777–782.One-thirdofCDpatientshaveapurecoloniclocation(“L2”)Atleasttwo-thirdsanon-stricturing,non-penetratingbehaviouratthetimeofdiagnosis,therebysharingmanybehaviorswithUC[15,24-30].DiagnosisofIBDUaccountsfor5%-15%ofnewcasesofIBD[12-15,43]GianEugenioTontini,et.al.WorldJGastroenterol2015January7;21(1):21-461、IBD与感染性疾病鉴别2、IBD与其他自免性疾病鉴别3、CD与UC鉴别遗传易感者肠粘膜免疫系统免疫反应和炎症过程肠道炎症损伤（CD）肠道菌群研究背景——发病机制过度反应及错误识别IBD发病机制迄今未完全明确，多认为是多因素相互作用所致，属肠道免疫炎症性疾病发病机制假设：感染、饮食等因素作用于易感人群，使肠免疫反应过度亢进导致肠粘膜损伤在IBD患者血清中相继发现了针对结肠上皮细胞、内皮细胞、中性粒细胞、胰液蛋白、热休克蛋白等一系列自身抗体，并发现了一些抗细菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗体核旁型抗中性粒细胞抗体（perinuclearantineutraphilcytoplasmicantibodies,pANCA）：UC患者血清中的检出率多在70%-80%,且存在于原发性硬化性胆管炎、类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多30％；尚未发现pANCA致病的明确证据多认为pANCA可能不参与致病，可能为肠炎的结果或遗传易感性的标志物，其真正意义尚待阐明•抗聚糖体抗体：ASCA、ALCA、ACCA、AMCA、anti-C、anti-L•针对微生物抗原的抗体：anti-OmpC、anti-Cbirl、anti-I2•针对胰腺外分泌抗体：PABCD•pANCA•GABUCIBD的血清学标志物是什么？“THETWOJAKES”ASCA:抗酿酒酵母抗体（CD抗体）–有两种：IgGandIgA–60%CD–ASCA在欧美CD患者中的阳性率为50-70%，在乳糜泻中的阳性率为30-40%。提示当只有ASCA阳性时，需要排除乳糜泻。汉族CD患者ASCA的阳性率为8-24%（本中心验证数据），乳糜泻中阳性率不详。pANCA:核周型抗中性粒细胞胞质抗体（UC抗体）–指非典型pANCA–是UC诊断特异性指标，其在UC中阳性率为50%~80%，而在CD(“UC样”CD)中阳性率为10%~20%。冉志华等。炎症性肠病。人民卫生出版社，2010Mallant-HentRC,etal.WorldJGastroenterol2006;12:292RoozendaalC,etal.ClinExpImmunol1999;116(2):206-213.BossuytX.ClinChem2006;52(2):l71-181.ASCA对CD、pANCA对UC有相对较高的疾病特异性ASCA和pANCA联合测定鉴别IBD可获得较高的敏感性（71％）和特异性（84％），有助于确立IBD诊断及鉴别UC和CDASCA或pANCA的阳性率与病变部位、病期、活动性、并发症和治疗无显著相关性其他CD抗体：抗多糖抗体ALCA、ACCA、AMCA、anti-L和anti-C是类似ASCA的一组新的抗多糖抗体ALCA,ACCA,AMCA18-38%CD在ASCA阴性患者可以提高患者检出敏感性ASCA、ACCA和AMCA是CD诊断特异性检测指标，该组合联合诊断CD时，一项指标阳性CD的可能性75%，两项及以上阳性CD的可能性为85%。和疾病进展甚至更严重的疾病阶段，复杂疾病的基因表型，IBD相关手术高风险，NOD基因变异有关RiederF,etal.IBD2010;16:1367PaulS,etal.JCC2014;9:445ReumauxD,etal.BestPractResClinGastroenterol2003;17(1):19-35.DotanI,etal.Gastroenterology2006;131(2):366-378.针对微生物抗原的CD抗体Anti-OmpC：抗大肠埃希菌外膜C蛋白抗体–55%ofCDAnti-Cbirl：抗鞭毛蛋白抗体–50-55%CDAnti-I2：抗荧光假单胞菌相关序列I2抗体–54%CDAmJGastroenterol2004;99:2235抗胰腺腺泡体:PABPAB：–30%CD–与CD关系不明确–与AMCA,ACCA,ALCA相关性不好粪便标志物乳铁蛋白为中性粒细胞颗粒蛋白成分，对IBD的诊断及活动性判定具有敏感性和特异性。Fine等对慢性腹泻患者进行乳铁蛋白的检测，结果显示正常对照全部阴性，IBD对照100％阳性；103例原因不明的腹泻患者经评估后12例诊断为IBD，其中11例乳铁蛋白阳性。在这个小样本研究中，粪便乳铁蛋白的敏感性和特异性分别为90％和98％粪钙卫蛋白检测2005年英国肠胃病学学会BSG提出将钙卫蛋白作为一个新的诊断参考标志，用于：1）区别IBD和IBS；2）评估IBD炎性活动性；3）评估IBD黏膜治愈情况意义：1）实时监测肠道炎症程度；2）减少肠镜次数；3）评价治疗方案是否有效；4）经济，无创IBD诊断共识与指南1、成人炎症性肠病的规范化诊断—全球实践指南解读（2011年）粪便：常规及培养；艰难梭菌；巨细胞病毒；钙卫蛋白、乳铁蛋白、alpha1-AT血：常规；ESR、CRP、alpha酸性糖蛋白；肝功能、铁蛋白、转铁蛋白饱和度；HIV；pANCA+ASCA结核排除：DDP皮试；血清抗结核抗体；干扰素r（TB-SPOT）2、儿童炎症性肠病诊断规范共识意见（2010年）UC:1）粪便排除感染性；2）结肠镜；3）造影；4）粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白检测；5）血常规，ASCA,pANCA，CRP；6）血钙、维生素等；7）结核CD：1）内镜+病理；2）造影，B超，CT等；3）-7）同UC3、欧洲小儿IBD诊断指南艰难梭菌毒素粪便钙卫蛋白Anti-I2Anti-OmpCAnti-OmpWAnti-CBir1SunHet.al.,JPediatrGastroenterolNutr.2014Jun;58(6):684-8tTG,DGP，HLA-DQ2/DQ8；粪便结核复合群DNA检测；艰难梭菌毒素_+乳糜泄ASCA,ACCA,AMCA；pANCA,PR3+UC+典型CD_Fla-Y(CBir1),I2,OmpC,OmpW;GliadinIgG+非典型CD_IBS+肠结核+艰难梭菌感染+非乳糜泄麦胶敏感IBD鉴别诊断流程1、乳糜泻套餐项目名称临床意义抗tTG抗体IgA测定乳糜泻特征性指标，约77%乳糜泻患者阳性抗DGP抗体IgA测定乳糜泻特征性指标，约60%乳糜泻患者阳性抗DGP抗体IgG测定抗麦胶蛋白抗体IgG测定排除乳糜泻后，阳性提示麦胶过敏灵敏度70-80%，特异度约90%NaiyanaGujral,et.al.,WorldJGastroenterol.2012;18(42):6036–60592、CD-UC鉴别套餐/预后套餐项目名称临床意义抗pANCA抗体检测pANCA阳性+ASCA阴性，提示UC；pANCA阴性+ASCA阳性，提示CD；pANCA和ASCA同时阳性或阴性，需要参考其他指标抗ASCA抗体IgG测定抗ASCA抗体IgA测定抗AMCA抗体IgG测定CD特异性指标，阳性推荐CD(即使pANCA阳性)抗ACCA抗体IgA测定抗OmpC抗体IgA测定非典型CD相关性指标，阳性CD可能性比UC大，并且提示容易并发穿孔抗I2抗体IgA测定非典型CD相关性指标，阳性CD可能性比UC大，并且提示容易并发狭窄抗Fl2Y抗体IgG测定非典型CD特异性指标，阳性推荐CD(即使pANCA阳性)灵敏度75-80%，特异度90-95%3、艰难梭菌感染(CDI)检测套餐项目名称临床意义艰难梭菌抗体GDH+毒素A+B（免疫层析法）艰难梭菌合并感染初筛，GDH阳性毒素阴性，提示梭菌感染，并非一定为CDI艰难梭菌毒素A+B（荧光定量PCR法）毒素A或B阳性提示CDI1）毒素A+B荧光定量PCR法：灵敏度特异度均高2）毒素A+B检测（ELISA）：特异性高，灵敏度低（是荧光定量PCR法的40%左右）3）乳胶凝集法：检测梭菌产生的谷氨酸脱氢酶(GDH)，灵敏度高，特异性低，建议作为初筛。与培养+PCR方法的符合率约90%吴小平等，临床内科杂志，2012年4月第29卷第4期4、黏膜愈合指标FCALfCAL来自中性粒细胞和单核细胞，钙结合蛋白，稳定fLF来自所有的炎性细胞，炎症早期释放，铁结合蛋白，更稳定2005年英国肠胃病学学会年会，fCAL用于：区别IBD和IBS评估IBD炎性活动性评估IB