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一、要求掌握的基本临床技能操作内科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等)以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。二、各项临床技能操作的具体内容内科胸膜腔穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺，确定积液性质。2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物。【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。【准备工作】1、向患者说明穿刺目的。2、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：①肩胛下角线7~9肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6~7肋间；④腋前线5~6肋间。（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2~3肋间或腋前线4~5肋间。3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【注意事项】1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50~100mL。减压抽液，首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100mL，并应立即送检。4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。【考核标准】（总分100）1、胸腔穿刺的适应证（40分）2、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针的原因（15分）3、如何选择胸腔穿刺定位点（15分）4、胸腔穿刺的并发症（30分）腹腔穿刺术【适应证】1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4、人工气腹作为诊断和治疗手段。5、.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠或卵巢囊肿。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。3、患者取坐位，半卧位，侧卧位或平卧位。4、穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm偏左或偏右1.5cm；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20mL或50mL注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹水后将药液注人腹腔。7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。【注意事项】1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。2、放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000mL。3、严格无菌操作，防止腹腔感染。【考核标准】（总分100分）1、腹穿的适应证（40分）2、腹穿的禁忌症（30分）3、腹腔穿刺点的选择（30分）骨髓穿刺术【适应证】1、各种白血病诊断。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5、骨髓液的细菌培养。【禁忌症】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。【准备工作】器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。【操作方法】1、穿刺部位：①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后1~2cm处；②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1~2肋间处；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取侧卧位。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。4、将骨穿针固定器固定在距针头1~1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。‘5、拔出针芯，接5~l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1~0.2mL，滴在载波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽1~2mL，两者不可并作一次抽取。6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1~2min，用胶布固定。【注意事项】1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。【考核标准】（总分100分）1、骨穿的适应证（40分）2、骨髓穿刺有哪些部位？（30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？（30分）腰椎穿刺术【适应证】1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓碘油造影。5、早期颅内高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、腰椎麻醉。【禁忌症】1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4、休克、衰竭或濒危状态。【准备工作】器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺人，成人进针4~6cm，儿童2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。拔出针芯，可见脑脊液流出。5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70~180mmH2O或40~50滴/min)。移去测压器，收集脑脊液2~5mL送检。6、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4~6h。【注意事项】1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。2、Queckenstedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10~20s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。【考核标准】（总分100分）1、腰穿的适应证（40分）2、腰穿的禁忌症（30分）3、脑脊液的正常压力是多少？（30分）外科洗手法【适应证】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。【禁忌证】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【操作要点】手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。(一)肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。3、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三遍共计时间10分钟。4、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。5、将手和臂部浸泡于70％～75％乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70％～75％乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。7、浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1～3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。(二)络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。（三）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有3～10ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。(四)连续手术洗手法：如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：1、手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。2、在70％～75